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第1頁共22頁中山大學附屬第七醫(yī)院醫(yī)學裝備調研論證文件公告名稱：掛網(wǎng)設備名稱：掛網(wǎng)編號：公司名稱：聯(lián)系人：聯(lián)系電話、郵箱：日期：年月日第3頁共22頁調研論證材料自審表序號材料目錄備注材料提供情況（有提供的打“√”）頁碼1推薦產品信息表2產品系列目錄（按高中低檔排序）3推薦產品用戶目錄（近三年）廠家蓋公章4推薦產品簡介、彩頁、同型號產品的出廠銘牌5推薦產品技術參數(shù)6主要競爭產品的技術參數(shù)對比表7售后服務承諾書8推薦產品三甲醫(yī)院成交記錄提供合同、發(fā)票或中標通知書復印件9供應商企業(yè)法人證明及調研代表法人授權書（附身份證照片）參與調研的代表必須有法人授權書10調研代表的社保繳納證明須為在本單位繳納的近一個月社保11承諾函12產品代理授權書13供應商和廠家企業(yè)營業(yè)執(zhí)照14醫(yī)療器械經營許可證/備案證15醫(yī)療器械生產許可/備案證16產品醫(yī)療器械注冊/備案證如不屬于醫(yī)療器械，請?zhí)峁┦乘幈O(jiān)證明并標記17消毒生產企業(yè)衛(wèi)生許可證如若屬于消毒衛(wèi)生類產品，需按要求提供18消毒產品衛(wèi)生安全評價報告如若屬于消毒衛(wèi)生類產品，需按要求提供注意：①調研論證材料需上表順序提供并裝訂（原則上要求必須全部提供，如無法提供，請?zhí)峁┱f明并蓋公司公章），若對應材料無法提供，請在“材料提供情況”列填寫“無”，不可刪除對應目錄。②每項醫(yī)療設備需提交一份調研論證文件，器械類項目按器械包提交。③請在掛網(wǎng)時間截止前，將本文檔（pdf格式）發(fā)送至郵箱zsqysbkdy@163com，以下所有頁面均需蓋公章。公司名稱（蓋公章）：第4頁共22頁材料1：推薦產品信息表掛網(wǎng)設備名稱醫(yī)療器械注冊證/備案憑證產品名稱掛網(wǎng)編號產品注冊證/備案憑證編號數(shù)量（單位）產地品牌生產企業(yè)名稱規(guī)格型號市場單價（萬元）原廠整機免費保修年限(年)市場總價（萬元）是否有通用耗材是否有專機專用耗材聯(lián)系人是否涉及信息系統(tǒng)對接聯(lián)系電話、郵箱單臺儀器設備配置清單：序號貨物名稱品牌規(guī)格型號數(shù)量備注注意事項：單位為“套”的配置，具體配置明細數(shù)量至少需滿足設備安裝、試機及正常使用的條件。如設備有配套耗材，提供耗材的數(shù)量應僅限搭配試機所用，若屬于專機專用耗材，請備注。第5頁共22頁材料2：產品系列目錄（按高中低檔排序）掛網(wǎng)設備名稱：品牌：序號檔次規(guī)格型號市場單價（萬元）核心技術或功能差異說明1高檔機型2中檔機型3低檔機型