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中山市人民醫(yī)院設(shè)備采購(gòu)市場(chǎng)調(diào)研（口腔CBCT）參與調(diào)研的供應(yīng)商需填寫以下二個(gè)表格，并提供以下紙質(zhì)資料清單（1）市場(chǎng)調(diào)研報(bào)價(jià)信息表（表一）（蓋章版）（2）參數(shù)偏離情況表（表二）（蓋章版）（3）設(shè)備的醫(yī)療器械注冊(cè)證及其附頁(yè)或備案憑證及備案信息表（如有）、設(shè)備說(shuō)明書(shū)（可電子版）、產(chǎn)品彩頁(yè)、配置清單（蓋章版）。（4）耗材醫(yī)療器械注冊(cè)證及其附頁(yè)或備案憑證及備案信息表、耗材說(shuō)明書(shū)。（5）供應(yīng)商及廠家證件：營(yíng)業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證/備案憑證、生產(chǎn)許可證、授權(quán)（6）三甲醫(yī)院采購(gòu)記錄證明材料：如采購(gòu)合同等表一中山市人民醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備市場(chǎng)調(diào)研信息表（以下資料均須每頁(yè)加蓋公章）調(diào)研項(xiàng)目名稱：第一部分：醫(yī)療設(shè)備信息1、設(shè)備報(bào)價(jià)表：含完整配置的設(shè)備報(bào)價(jià)（根據(jù)設(shè)備情況，可增減行數(shù)）注冊(cè)證名稱品牌/廠家型號(hào)產(chǎn)地單價(jià)（萬(wàn)元）數(shù)量（臺(tái)）總價(jià)格（萬(wàn)元）設(shè)備設(shè)計(jì)使用年限（提供依據(jù)）保修期（年）供貨期（合同簽訂后到貨時(shí)長(zhǎng)）制造商性質(zhì)是否使用配套耗材配套耗材是否為專機(jī)專用耗材□大型□中型□小型□微型□是□否□是□否□大型□中型□小型□微型□是□否□是□否□大型□中型□小型□微型□是□否□是□否2收費(fèi)情況（如該設(shè)備有專項(xiàng)的醫(yī)療收費(fèi)，請(qǐng)?zhí)顚懴卤恚闪砑有校┦褂迷撛O(shè)備對(duì)應(yīng)的醫(yī)保收費(fèi)名稱中山市收費(fèi)編碼中山市收費(fèi)金額收費(fèi)依據(jù)列明說(shuō)明書(shū)診療范圍（適應(yīng)癥范圍）與診療標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)保收費(fèi)內(nèi)涵是否相匹配，現(xiàn)場(chǎng)提交資料供驗(yàn)證3場(chǎng)地需求：（如該設(shè)備對(duì)放置、安裝或使用場(chǎng)地有特別要求，請(qǐng)注明）第二部分：設(shè)備配套耗材信息▲如設(shè)備不需使用專機(jī)專用耗材或試劑，請(qǐng)?zhí)峁S家出具保證函，且無(wú)需填寫以下信息▲如設(shè)備需使用專機(jī)專用耗材或試劑，請(qǐng)?zhí)顚懸韵滦畔ⅰ?、耗材產(chǎn)品報(bào)價(jià)表（如為可收費(fèi)耗材填寫下表）序號(hào)12345耗材醫(yī)保編碼(27位)耗材/試劑中文名稱型號(hào)/規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品注冊(cè)證單位最高限價(jià)耗材價(jià)格線上采購(gòu)（是/否）一次性/可復(fù)消次數(shù)備注：請(qǐng)將常用規(guī)格型號(hào)的耗材全部報(bào)價(jià)。若型號(hào)規(guī)格過(guò)多，可另附表2、耗材產(chǎn)品報(bào)價(jià)表（如為不可收費(fèi)耗材填寫下表）序號(hào)12345耗材/試劑中文名稱型號(hào)/規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品注冊(cè)證單位耗材價(jià)格線上采購(gòu)（是/否）一次性/可復(fù)消次數(shù)3單次使用耗材成本占收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的比率：（耗材成本占收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的比率=耗材成本/醫(yī)療服務(wù)價(jià)格*100%）序號(hào)收費(fèi)項(xiàng)目名稱耗材成本（元）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（元）比率備注注：本表中的收費(fèi)項(xiàng)目與需表1中的第二個(gè)表單對(duì)應(yīng)第三部分：維修零配件報(bào)價(jià)1、維修報(bào)價(jià)表：序號(hào)核心部件及消耗性配件中文名稱型號(hào)/規(guī)格單位最高限價(jià)（元）部件使用壽命2、后續(xù)購(gòu)買整機(jī)維保報(bào)價(jià)：第四部分：市場(chǎng)占有及銷售記錄1提供廣東省三甲醫(yī)院客戶名單或全國(guó)知名醫(yī)院用戶，相關(guān)能證明擬報(bào)名品牌產(chǎn)品市場(chǎng)占有率的文件。2提供其它不少于3家三甲醫(yī)院成交記錄（廣東省內(nèi)三甲醫(yī)院優(yōu)先）序號(hào)醫(yī)院名稱購(gòu)買時(shí)間成交單價(jià)（萬(wàn)元）保修年限（年）123供應(yīng)商信息供應(yīng)商名稱：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：郵箱：報(bào)價(jià)時(shí)間：年月日