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附件1：用戶需求書一、項目背景根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《國家醫(yī)保局、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委關于開展醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》、《廣東省衛(wèi)生健康委、廣東省中醫(yī)藥局關于印發(fā)開展集中整治醫(yī)療機構違法違規(guī)獲取醫(yī)?；鹑陮ｍ椥袆臃桨傅耐ㄖ贰ⅰ吨猩绞嗅t(yī)療保障事業(yè)管理中心關于開展對審計反饋的違規(guī)收費問題自查整改工作的通知》、《關于印發(fā)開展醫(yī)保定點醫(yī)療機構高值醫(yī)用耗材和大型儀器設備使用專項治理工作方案的通知》等文件精神，同時按照市醫(yī)療保障局的工作部署，為切實加強采購人醫(yī)保費用使用的合理性和醫(yī)保定點醫(yī)療機構服務協(xié)議的落實及管理，規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保服務行為，通過公開招標方式委托第三方專業(yè)機構開展給采購人提供醫(yī)保自查自糾檢查服務。二、商務要求（一）報價說明本項目采用總價包干承包方式，報價包含本項目服務期間所發(fā)生的一切費用，包括但不限于設備成本、人力成本、管理費、利潤、稅金等在內的全部費用。供應商漏報或不報，采購人將視為該漏報或不報部分的費用已包括在已報的報價中而不予支付。（二）服務期限：合同簽訂之日起7天內進場實施，進場后30天內完成合同約定內容，并交付有關成果供采購人使用。（三）服務地點采購人指定地點。（四）培訓要求1免費對醫(yī)護人員和相關職能部門至少進行2次醫(yī)保審核規(guī)則培訓、DIP經營管理和醫(yī)保違規(guī)警示教育，培訓內容包括但不限于以下內容：近期更新的醫(yī)保政策、DIP經營管理、醫(yī)保審核規(guī)則、醫(yī)保醫(yī)療服務行為、物價收費管理、病案質控等。2培訓工作安排由雙方協(xié)商完成。（五）咨詢服務現(xiàn)場檢查完畢后，后期提供免費咨詢服務，供應商對采購方在合同簽署年度內的疑問給予免費解答，包括但不限于：醫(yī)保政策、DIP經營管理、醫(yī)保審核規(guī)則、醫(yī)保醫(yī)療服務行為、物價收費管理、病案質控等。（六）驗收1采購人項目歸口管理部門負責驗收流程及參照的執(zhí)行標準。2本項目成果的內容必須符合本項目的有關要求和國家相關標準，并按法定程序完成相關工作。采購人按國家有關規(guī)定、規(guī)范進行驗收。3滿足國家及行業(yè)相關技術標準要求，并通過采購人組織的驗收，質量達到合格標準。（七）付款方式1付款方式：銀行轉賬。2付款條款：合同簽訂后，成交供應商完成數(shù)據(jù)審核、排查工作，出具整改意見，并完成培訓后，經采購人驗收合格且收到有效全額發(fā)票等資料核對無誤后60日內，采購人支付合同款的100%給成交供應商。因采購人使用的是財政資金，采購人申請匯款審批之日視為付款之日，若審批延遲則相應貨款到賬延遲，且不視為采購人違約。（八）服務要求1要求成交供應商派駐人員駐場工作（現(xiàn)場檢查時派駐人員，現(xiàn)場檢查時間不低于3天），承諾按照服務要求在規(guī)定時間完成項目內容并出具評估報告。2成交供應商為本項目所投服務中涉及硬件產品應具備相應合格證或質量許可證。3采購人在迎接市醫(yī)療保障局開展2025年度全覆蓋現(xiàn)場檢查時，成交供應商至少安排一名專業(yè)人員參加現(xiàn)場迎檢工作。（九）人員要求供應商須自行配備滿足合同履行所需的人員，擬投入人員具備從事所需相關專業(yè)工作的知識和能力。其中含服務保障經理1人。(十)保密要求1成交供應商應簽訂保密協(xié)議，對其因身份、職務、職業(yè)或技術關系而知悉的采購人保密信息應嚴格保守，保證不被披露或使用，包括意外或過失。2成交供應商不得以競爭為目的、或出于私利、或為第三人謀利而擅自保存、披露、使用采購人商業(yè)秘密和事業(yè)單位保密信息；不得直接或間接地向無關人員泄露采購人的商業(yè)秘密和事業(yè)單位保密信息；不得向不承擔保密義務的任何第三人披露采購人的商業(yè)秘密和事業(yè)單位保密信息。成交供應商不得擅自記錄、復制、拍攝、摘抄、收藏在工作中涉及的保密信息，嚴禁將涉及項目的任何資料、數(shù)據(jù)透露或以其他方式提供給項目以外的其他方或成交供應商內部與該項目無關的任何人員。3成交供應商對于工作期間知悉采購人的商業(yè)秘密和事業(yè)單位保密信息（包括業(yè)務信息在內）或工作過程中接觸到的政府機關文件（包括內部發(fā)文、各類通知及會議記錄等）的內容，同樣承擔保密責任，嚴禁將采購人內部會議、談話內容泄露給無關人員；不得翻閱與工作無關的文件和資料。(十一)保險在服務期限結束前有關本項目的全部保險由成交供應商負責，成交供應商負責其派出的現(xiàn)場服務人員人身意外保險，若發(fā)生任何安全事故的，由成交供應商自行負責。四、技術要求（一）服務范圍、內容、要求：1服務范圍：對采購人2023年1月-2025年12月執(zhí)行醫(yī)保政策、履行醫(yī)保服務協(xié)議和醫(yī)療保障基金使用的情況進行檢查，并提出整體評估報告。2內容利用信息系統(tǒng)及專業(yè)人員，按合同時間范圍內的院內數(shù)據(jù)進行梳理，對涉及診斷、藥品、醫(yī)用耗材、診療服務項目、財務、進銷存等數(shù)據(jù)進行逐條評估，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)保管理中存在的風險點，并提供相應的合理化建議。對采購人2023年1月-2025年12月執(zhí)行醫(yī)保政策、履行醫(yī)保服務協(xié)議和醫(yī)療保障基金使用的情況進行檢查。（1）自查自糾范圍①定點醫(yī)療機構信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)標準建設情況；②收費及診療規(guī)范情況；③定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療服務行為和費用支出情況；④定點醫(yī)療機構藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料核查；⑤其他醫(yī)療異常行為分析。（2）檢查內容自查自糾包括但不限于以下內容：①是否存在誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)等行為。②是否存在無指征住院、分解住院、掛床住院、住院體檢等情況。③是否存在違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、重復開藥、超量開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務等情況。④是否存在超標準收費、重復收費、分解項目收費的情況。⑤是否存在虛構醫(yī)藥服務項目收費的情況。⑥是否存在藥品、醫(yī)用耗材出入庫記錄與購進的數(shù)量、規(guī)格、型號不符，實際低值高套、少用多記等情況。⑦是否存在將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥項目費用納入醫(yī)療保障基金結算等情況。⑧除急診、搶救等特殊情形外，是否存在未經參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務的情況。⑨是否存在病種分值高套或將非主要診斷編碼作為主要診斷的違規(guī)行為。⑩是否存在化驗類項目套高收費的情況。11是否存在政策生效后依然進行醫(yī)用耗材加成情況。12是否存在醫(yī)用耗材使用量大于采購量。13是否存在其他醫(yī)?；鹗褂眠`法行為。3服務要求（1）醫(yī)療費用智能審核成交供應商利用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，配置成熟的審核規(guī)則，按合同時間范圍內的醫(yī)保數(shù)據(jù)進行篩選過濾，確定違規(guī)、可疑對象。智能審核系統(tǒng)啟用的規(guī)則包括但不限于以下規(guī)則：①第一部分：序號審核規(guī)則名稱序號審核規(guī)則名稱1藥品限住院_事后23單次住院同切口手術未折價_事后2藥品限門診_事后24單次住院同類藥品重復（同給藥途徑）_事后3診療項目限住院_事后25單次門診同類藥品重復（同給藥途徑）_事后4診療項目限門診_事后26單次就診藥品種類異常_省級5限工傷保險_事后27累計中藥飲片超量_省級6限生育保險_事后28單次住院累計藥品超量_事后7男性患者就診婦產科_事后29單次住院期間診療項目超上限_事后8成人就診兒科_事后30出院帶藥超量_省級