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中山市小欖人民醫(yī)院胰島素泵采購(gòu)項(xiàng)目響應(yīng)文件報(bào)名單位：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：郵箱：一、報(bào)價(jià)單報(bào)價(jià)單我單位作為參選人,對(duì)此次評(píng)審活動(dòng)中我方所承諾的條款已經(jīng)完全明確,也深知所承諾的事項(xiàng)和作出的報(bào)價(jià)可能給我方帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和后果。如果我方在評(píng)審活動(dòng)中有弄虛作假等違法違規(guī)行為，以及中選后因報(bào)價(jià)低或不執(zhí)行承諾條款而不履約,本單位愿承擔(dān)一切責(zé)任（包括賠償損失、取消評(píng)審及中選資格等），我單位本次報(bào)價(jià)為：供應(yīng)商名稱：（供應(yīng)商公章）法定代表（負(fù)責(zé)人）或授權(quán)代表人（簽字或加蓋個(gè)人名章）：_____年月日設(shè)備名稱型號(hào)制造商/品牌制造商性質(zhì)大型企業(yè)￡中小企業(yè)□小微企業(yè)□（100萬(wàn)以上項(xiàng)目需填寫(xiě)，提供證明文件，進(jìn)口設(shè)備無(wú)需填寫(xiě)）產(chǎn)地質(zhì)保期（年）數(shù)量1套單價(jià)（元）總價(jià)（元）設(shè)備使用年限（年）（本院不接受使用年限低于10年的設(shè)備，以說(shuō)明書(shū)和設(shè)備銘牌信息為準(zhǔn)）是否有配套耗材否￡是￡（如有，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)附件：檢測(cè)項(xiàng)目清單；如無(wú)勾選“否”）附件：檢測(cè)項(xiàng)目清單需按照檢測(cè)項(xiàng)目所需要使用的耗材進(jìn)行填寫(xiě)，如一個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目需要多個(gè)試劑（含定標(biāo)液、清洗液、質(zhì)控品等），在同一個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目名稱下增加行數(shù)，但“單人份耗材成本”只按照檢測(cè)項(xiàng)目名稱一對(duì)一對(duì)應(yīng)。序號(hào)檢測(cè)項(xiàng)目名稱單人份耗材成本：（包含開(kāi)展項(xiàng)目所需的試劑、耗材、耗品、定標(biāo)液、清洗液、質(zhì)控品等全部成本支出）元/人份醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（元）國(guó)家醫(yī)保醫(yī)用耗材編碼（27位）產(chǎn)品名稱型號(hào)/規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)醫(yī)療器械注冊(cè)證單位線上限價(jià)（元）投標(biāo)報(bào)價(jià)（元）是否專機(jī)專用耗材進(jìn)口/國(guó)產(chǎn)1310208001-1-胰島素泵持續(xù)皮下注射-首日*01-2-胰島素泵持續(xù)皮下注射-繼日64供應(yīng)商名稱：（供應(yīng)商公章）法定代表（負(fù)責(zé)人）或授權(quán)代表人（簽字或加蓋個(gè)人名章）：_____年月日二、承諾函承諾函致中山市小欖人民醫(yī)院：本公司（公司名稱）參加中山市小欖人民醫(yī)院胰島素泵采購(gòu)項(xiàng)目，現(xiàn)承諾：我公司滿足供應(yīng)商的資格要求，包括（不限于）：（1）具有獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的能力；（2）具有良好的商業(yè)信譽(yù)和健全的會(huì)計(jì)制度；（3）具有履行合同所必需的設(shè)備和專業(yè)技術(shù)能力；（4）有依法繳納稅收和社會(huì)保障資金的良好記錄；（5）參加采購(gòu)活動(dòng)前三年內(nèi)，在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中沒(méi)有重大違法記錄；（6）法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他條件；（7）根據(jù)采購(gòu)項(xiàng)目提出的特殊條件。（8）截止報(bào)價(jià)時(shí)間未被列入“信用中國(guó)”網(wǎng)站(wwwcreditchinagovcn)、中國(guó)政府采購(gòu)網(wǎng)(wwwccgpgovcn)渠道信用記錄失信被執(zhí)行人、重大稅收違法案件當(dāng)事人名單、政府采購(gòu)嚴(yán)重違法失信行為記錄名單；未處于政府部門禁止代理政府采購(gòu)業(yè)務(wù)處罰期、未在我院禁止參與期內(nèi)。2我方已認(rèn)真閱讀并接受本項(xiàng)目采購(gòu)文件的全部實(shí)質(zhì)性要求，如對(duì)采購(gòu)文件有異議，已依法進(jìn)行維權(quán)救濟(jì)，不存在對(duì)采購(gòu)文件有異議的同時(shí)又參加采購(gòu)活動(dòng)以求僥幸成交或者為實(shí)現(xiàn)其他非法目的的行為。3本項(xiàng)目報(bào)價(jià)有效期為90天4響應(yīng)文件中提供的任何資料和技術(shù)、服務(wù)、商務(wù)等響應(yīng)承諾情況都是真實(shí)的、有效的、合法的。5如本項(xiàng)目采購(gòu)過(guò)程中需要提供樣品，則我方提供的樣品即為成交后將要提供的成交產(chǎn)品，我方對(duì)提供樣品的性能和質(zhì)量負(fù)責(zé)，因樣品存在缺陷或者不符合采購(gòu)文件要求導(dǎo)致未能成交的，我方愿意承擔(dān)相應(yīng)不利后果。6國(guó)家或行業(yè)主管部門對(duì)采購(gòu)產(chǎn)品的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和資格資質(zhì)條件等有強(qiáng)制性規(guī)定的，我方承諾符合其要求。