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1附件1政府采購項(xiàng)目采購需求項(xiàng)目名稱：煙臺(tái)市醫(yī)保門診基金管理綜合服務(wù)采購單位：煙臺(tái)市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心編制單位：煙臺(tái)市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心編制時(shí)間：2025年11月28日2一、項(xiàng)目名稱煙臺(tái)市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心煙臺(tái)市醫(yī)保門診基金管理綜合服務(wù)二、采購項(xiàng)目預(yù)算：290萬元三、采購標(biāo)的匯總表包號(hào)及名稱序號(hào)標(biāo)的名稱品目分類編碼計(jì)量單位數(shù)量是否進(jìn)口A包：煙臺(tái)市醫(yī)保門診基金管理綜合服務(wù)1煙臺(tái)市醫(yī)保門診基金管理綜合服務(wù)C04030000宗1否四、技術(shù)商務(wù)要求（一）技術(shù)要求：項(xiàng)目背景醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的核心環(huán)節(jié),是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的關(guān)鍵杠桿，在引導(dǎo)參保群眾合理就醫(yī)、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為、保障醫(yī)?；鸢踩咝н\(yùn)行等方面發(fā)揮著不可替代的作用。為了深入推進(jìn)醫(yī)療保障體制改革，以體制機(jī)制創(chuàng)新為動(dòng)力，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，堅(jiān)持醫(yī)療保障需求側(cè)管理和醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革協(xié)同推進(jìn)，根據(jù)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）《國家醫(yī)療保障局關(guān)于優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕39號(hào)）《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》（國辦發(fā)〔2021〕36號(hào)）《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》（國辦發(fā)〔2023〕17號(hào)）《關(guān)于開展智能監(jiān)管改革試點(diǎn)的通知》（醫(yī)保辦函〔2025〕40號(hào)）等文件要求，煙臺(tái)市積極推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、便利化建設(shè)，構(gòu)建以人性化為導(dǎo)向、法治化為保障、標(biāo)準(zhǔn)化為基礎(chǔ)、信息化為支撐的醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系。通過引入專3業(yè)力量，充分發(fā)揮其在智能審核、大數(shù)據(jù)分析、風(fēng)險(xiǎn)控制和信息技術(shù)等方面的優(yōu)勢，運(yùn)用科技賦能醫(yī)保手段提升醫(yī)保基金使用效率和安全水平，全面增強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力與基金風(fēng)險(xiǎn)防控效能。服務(wù)內(nèi)容圍繞醫(yī)保門診基金業(yè)務(wù)全鏈條閉環(huán)管理，整合投標(biāo)人在醫(yī)療大數(shù)據(jù)、審核管理、數(shù)據(jù)分析、保險(xiǎn)智能風(fēng)控等領(lǐng)域的核心專業(yè)資源，組建專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，采用“智能監(jiān)控+數(shù)據(jù)治理+現(xiàn)場核查”三位一體的服務(wù)模式，在采購人的指導(dǎo)和監(jiān)督下，充分發(fā)揮投標(biāo)人的技術(shù)優(yōu)勢，為煙臺(tái)市醫(yī)保門診基金支付提供高質(zhì)量、高效率、高標(biāo)準(zhǔn)的全方位服務(wù)支持。1優(yōu)化門診慢特病資格管理。建立門診慢特病資格認(rèn)定事后初審、復(fù)審制度，搭建智能化門診慢特病資格認(rèn)定平臺(tái)。一是加強(qiáng)源頭驗(yàn)證，優(yōu)先采用從醫(yī)院信息系統(tǒng)直接調(diào)取的電子病歷、數(shù)據(jù)，確保材料真實(shí)可信；二是建立認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)知識(shí)庫，制定并公開每一病種的詳細(xì)診斷標(biāo)準(zhǔn)、必需材料清單，并定期培訓(xùn)；三是全流程審計(jì)，記錄所有用戶操作日志，便于追溯；四是現(xiàn)場抽檢，按照不低于認(rèn)定總量10%的比例進(jìn)行隨機(jī)抽檢,抽檢不通過的,及時(shí)取消參保人門診慢特病待遇資格,將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦管理情況納入年度協(xié)議履行考核評(píng)價(jià)。2協(xié)助開展智能審核工作。根據(jù)國家醫(yī)保局印發(fā)的《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫、規(guī)則庫管理辦法（試行）》及省局下發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)知識(shí)庫、規(guī)則庫，協(xié)助進(jìn)行系統(tǒng)維護(hù)與動(dòng)態(tài)更新，結(jié)合本地基金運(yùn)行相關(guān)情況、政策規(guī)定及歷史審核經(jīng)驗(yàn)，制定并完善具有本地特色4的審核規(guī)則體系。同時(shí)，依托智能審核系統(tǒng)協(xié)助開展疑點(diǎn)數(shù)據(jù)篩查及核實(shí)工作，建立“線上初審-疑點(diǎn)下發(fā)-機(jī)構(gòu)反饋審核”的閉環(huán)工作流程，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管防線前移；按照智能審核工作進(jìn)度定期梳理各區(qū)市智審情況，形成智能審核分析報(bào)告；結(jié)合經(jīng)辦實(shí)際定期開展智能審核經(jīng)辦規(guī)程、審核規(guī)則內(nèi)涵、分歧問題處理等業(yè)務(wù)培訓(xùn)，持續(xù)提高工作人員的專業(yè)能力。3開展門診大數(shù)據(jù)分析及支付方式改革工作。一是常態(tài)化開展門診基金運(yùn)行分析工作，定期對(duì)國家談判藥品費(fèi)用、門診慢特病費(fèi)用、職工普通門診費(fèi)用分析，形成專項(xiàng)運(yùn)行分析報(bào)告，實(shí)現(xiàn)參保數(shù)據(jù)、認(rèn)定數(shù)據(jù)、備案數(shù)據(jù)、結(jié)算數(shù)據(jù)等的精細(xì)化管理。二是開展醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)分析工作，通過建立風(fēng)控模型，篩查門診疑點(diǎn)問題，并開展核查工作，保障基金安全。三是深入推進(jìn)APG、按人頭、按病種、按定額等多種門診支付方式改革，建立符合煙臺(tái)實(shí)情的多元化支付體系，充分利用“大數(shù)據(jù)分析+信息技術(shù)”模式，為實(shí)現(xiàn)我市門診支付方式改革提供必要的數(shù)據(jù)技術(shù)保障。同時(shí)，不斷提升醫(yī)保支付方式的科學(xué)性，實(shí)現(xiàn)門診醫(yī)保基金使用的提質(zhì)增效。4加強(qiáng)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)現(xiàn)場核查工作。組建現(xiàn)場核查團(tuán)隊(duì)，持續(xù)提升監(jiān)管效能，在采購人的帶領(lǐng)下開展疑點(diǎn)數(shù)據(jù)現(xiàn)場核查、申辯工作，通過檢查落實(shí)典型問題，進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和行為分析，歸納高發(fā)問題形成對(duì)應(yīng)規(guī)則清單，增強(qiáng)機(jī)構(gòu)合理使用基金的把控能力。5做好醫(yī)保經(jīng)辦宣傳等相關(guān)工作。以“精準(zhǔn)服務(wù)、廣泛覆蓋”為核心，扎實(shí)做好醫(yī)保經(jīng)辦領(lǐng)域宣傳及配套工作。創(chuàng)新宣傳形式、豐富