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政府采購(gòu)項(xiàng)目采購(gòu)需求項(xiàng)目名稱：DRG病例審核服務(wù)商選定采購(gòu)單位：煙臺(tái)市醫(yī)療保障局編制單位：山東和熙項(xiàng)目管理有限公司編制時(shí)間：2025年2一、需求調(diào)查情況（一）是否開(kāi)展需求調(diào)查本次采購(gòu)1個(gè)包共計(jì)采購(gòu)預(yù)算人民幣86萬(wàn)元，不屬于《政府采購(gòu)需求管理辦法》第十一條規(guī)定情形的，無(wú)需開(kāi)展需求調(diào)查。二、需求清單（一）項(xiàng)目概況本項(xiàng)目為煙臺(tái)市醫(yī)療保障局DRG病例審核服務(wù)商選定，共1個(gè)包，投標(biāo)人須對(duì)全部服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行響應(yīng)，報(bào)價(jià)須報(bào)齊全。（二）采購(gòu)項(xiàng)目預(yù)（概）算總預(yù)算：人民幣86萬(wàn)元。（三）采購(gòu)標(biāo)的匯總表序號(hào)標(biāo)的名稱品目分類編碼計(jì)量單位數(shù)量是否進(jìn)口1DRG病例審核服務(wù)商選定C05019900項(xiàng)1否（四）技術(shù)商務(wù)要求詳見(jiàn)附件3附件：技術(shù)要求：一、招標(biāo)項(xiàng)目說(shuō)明本項(xiàng)目為煙臺(tái)市醫(yī)療保障局DRG病例審核服務(wù)商選定，共1個(gè)包，投標(biāo)人須對(duì)全部服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行響應(yīng)，報(bào)價(jià)須報(bào)齊全。二、服務(wù)內(nèi)容及相關(guān)要求：1項(xiàng)目目標(biāo)通過(guò)本次采購(gòu)，在煙臺(tái)市醫(yī)療保障局現(xiàn)有的DRG付費(fèi)體系的建立基礎(chǔ)上，開(kāi)展DRG線上與線下相結(jié)合的審核服務(wù)。在大數(shù)據(jù)分析的基礎(chǔ)上結(jié)合疾病治療模型、臨床路徑、臨床知識(shí)庫(kù)等進(jìn)行篩查，并對(duì)線上疑點(diǎn)進(jìn)行審核，定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的臨床病案進(jìn)行抽查，核查其病案質(zhì)量，確定是否存在高編高套、低指征入院、低編錯(cuò)編、診療不足等情況。2總體要求病案質(zhì)量是DRG付費(fèi)管理的基礎(chǔ)與核心，病案質(zhì)量的高低直接關(guān)系到基金的安全，針對(duì)DRG付費(fèi)下出現(xiàn)的高編高套、低指征入院、低編錯(cuò)編、診療不足等情況，擬選定專業(yè)投標(biāo)人對(duì)全市所有適合DRG付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有病例進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核分組失敗、QY組、低費(fèi)用組及各類疑點(diǎn)數(shù)據(jù)病例。主要工作是DRG分組分析、糾錯(cuò)、歸類、總結(jié)、匯總、反饋。同時(shí)，根據(jù)本項(xiàng)目工作推進(jìn)需要，邀請(qǐng)DRG項(xiàng)目組專家，借助DRG項(xiàng)目組專家專業(yè)、權(quán)威的建議和指導(dǎo)，提供數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)、審核等的服務(wù)。投標(biāo)人須向煙臺(tái)市醫(yī)療保障局提供固定人員服務(wù)和技術(shù)支持。委派專業(yè)人員參加煙臺(tái)市醫(yī)療保障局的病例審核工作，審核內(nèi)容包括但不限于：高編高套、低指征入院、低編錯(cuò)編、診療不足。在審核服務(wù)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為，并建立初步審核、人工分析、線索移交、結(jié)果反饋等工作機(jī)制。3建設(shè)原則31科學(xué)先進(jìn)堅(jiān)持從醫(yī)保支付方式改革全局出發(fā)，制定科學(xué)、高效、準(zhǔn)確的審核模式，既要滿足基金監(jiān)管的需要，又要滿足參保人對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院日益增長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量的要求，關(guān)注健康；利用人工智能、自然語(yǔ)言識(shí)別等前沿技術(shù)，準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)在醫(yī)療活動(dòng)中，危害醫(yī)?；鸢踩?、參保人健康等行為，科學(xué)提高管理質(zhì)量。32客觀務(wù)實(shí)堅(jiān)持以客觀醫(yī)療數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，以臨床病案為輔，提供審核服務(wù)，既要利用先進(jìn)技術(shù)4對(duì)微觀疑點(diǎn)進(jìn)行審核，又要對(duì)原始臨床病案進(jìn)行核查，以提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體病案質(zhì)量，降低違規(guī)率，不追求審核數(shù)量，要以質(zhì)量審核為主。33公平合理堅(jiān)持公平、公正、公開(kāi)的基本原則，本項(xiàng)目的服務(wù)全過(guò)程，均接受煙臺(tái)市醫(yī)療保障局以及上級(jí)醫(yī)療保障局的監(jiān)督，審核結(jié)果不受任何人為因素干擾。34醫(yī)保主導(dǎo)堅(jiān)持以醫(yī)保主導(dǎo)為前提，結(jié)合煙臺(tái)市醫(yī)保經(jīng)辦與基金監(jiān)管業(yè)務(wù)現(xiàn)狀，審核服務(wù)流程由采購(gòu)人和中標(biāo)人共同制定。4服務(wù)內(nèi)容41DRG智能審核升級(jí)服務(wù)主要包括DRG組涉及疾病的關(guān)鍵用藥、關(guān)鍵檢查、關(guān)鍵治療、治療知識(shí)圖譜等方面進(jìn)行體系升級(jí)。包括：（1）診斷體系升級(jí)服務(wù)：貫徹國(guó)家醫(yī)療保障局疾病診斷編碼體系，對(duì)診斷體系進(jìn)行全面升級(jí)服務(wù)。（2）手術(shù)及操作體系升級(jí)服務(wù)：貫徹國(guó)家醫(yī)療保障局的手術(shù)及操作編碼體系，對(duì)手術(shù)及操作體系進(jìn)行全面升級(jí)服務(wù)。（3）關(guān)鍵藥品體系升級(jí)服務(wù)：貫徹國(guó)家醫(yī)療保障局的藥品編碼體系，對(duì)關(guān)鍵藥品體系進(jìn)行全面升級(jí)服務(wù)。（4）關(guān)鍵耗材體系升級(jí)服務(wù)：貫徹國(guó)家醫(yī)療保障局的耗材編碼體系，對(duì)關(guān)鍵耗材體系進(jìn)行全面升級(jí)服務(wù)。（5）關(guān)鍵醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目體系升級(jí)服務(wù)：貫徹國(guó)家醫(yī)療保障局的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼體系，對(duì)關(guān)鍵診療項(xiàng)目體系進(jìn)行全面升級(jí)服務(wù)。（6）新增疾病診斷治療核心體系服務(wù)：根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局疾病診斷目錄，結(jié)合臨床路徑、關(guān)鍵資源消耗等，對(duì)疾病治療知識(shí)圖譜進(jìn)行全面升級(jí)服務(wù)。42提供基于疾病核心治療體系的病例初篩服務(wù)投標(biāo)人須基于人工智能、自然語(yǔ)言識(shí)別的疾病治療核心體系，結(jié)合疾病治療、關(guān)鍵消耗與關(guān)鍵特征，構(gòu)建疾病治療思維導(dǎo)圖的DRG智能審核體系，開(kāi)展DRG病例審核服務(wù)；可覆蓋的疾病譜數(shù)量豐富，可根據(jù)關(guān)鍵檢查、關(guān)鍵治療以及關(guān)鍵資源消耗等情況結(jié)合大數(shù)據(jù)分析技術(shù)進(jìn)行病例違規(guī)問(wèn)題的初篩，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的高編高套、低指征入院、低編錯(cuò)編、診療不足等行為進(jìn)行有效監(jiān)管，提升醫(yī)?；鹗褂眯屎歪t(yī)院的精細(xì)化管理水