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政府采購項目采購需求項目名稱：DRG病例審核服務商選定采購單位：煙臺市醫(yī)療保障局編制單位：山東和熙項目管理有限公司編制時間：2025年2一、需求調(diào)查情況（一）是否開展需求調(diào)查本次采購1個包共計采購預算人民幣86萬元，不屬于《政府采購需求管理辦法》第十一條規(guī)定情形的，無需開展需求調(diào)查。二、需求清單（一）項目概況本項目為煙臺市醫(yī)療保障局DRG病例審核服務商選定，共1個包，投標人須對全部服務內(nèi)容進行響應，報價須報齊全。（二）采購項目預（概）算總預算：人民幣86萬元。（三）采購標的匯總表序號標的名稱品目分類編碼計量單位數(shù)量是否進口1DRG病例審核服務商選定C05019900項1否（四）技術商務要求詳見附件3附件：技術要求：一、招標項目說明本項目為煙臺市醫(yī)療保障局DRG病例審核服務商選定，共1個包，投標人須對全部服務內(nèi)容進行響應，報價須報齊全。二、服務內(nèi)容及相關要求：1項目目標通過本次采購，在煙臺市醫(yī)療保障局現(xiàn)有的DRG付費體系的建立基礎上，開展DRG線上與線下相結(jié)合的審核服務。在大數(shù)據(jù)分析的基礎上結(jié)合疾病治療模型、臨床路徑、臨床知識庫等進行篩查，并對線上疑點進行審核，定期對定點醫(yī)院的臨床病案進行抽查，核查其病案質(zhì)量，確定是否存在高編高套、低指征入院、低編錯編、診療不足等情況。2總體要求病案質(zhì)量是DRG付費管理的基礎與核心，病案質(zhì)量的高低直接關系到基金的安全，針對DRG付費下出現(xiàn)的高編高套、低指征入院、低編錯編、診療不足等情況，擬選定專業(yè)投標人對全市所有適合DRG付費醫(yī)療機構的所有病例進行審核，重點審核分組失敗、QY組、低費用組及各類疑點數(shù)據(jù)病例。主要工作是DRG分組分析、糾錯、歸類、總結(jié)、匯總、反饋。同時，根據(jù)本項目工作推進需要，邀請DRG項目組專家，借助DRG項目組專家專業(yè)、權威的建議和指導，提供數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場培訓、審核等的服務。投標人須向煙臺市醫(yī)療保障局提供固定人員服務和技術支持。委派專業(yè)人員參加煙臺市醫(yī)療保障局的病例審核工作，審核內(nèi)容包括但不限于：高編高套、低指征入院、低編錯編、診療不足。在審核服務過程中，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構的違規(guī)行為，并建立初步審核、人工分析、線索移交、結(jié)果反饋等工作機制。3建設原則31科學先進堅持從醫(yī)保支付方式改革全局出發(fā)，制定科學、高效、準確的審核模式，既要滿足基金監(jiān)管的需要，又要滿足參保人對定點醫(yī)院日益增長的醫(yī)療質(zhì)量的要求，關注健康；利用人工智能、自然語言識別等前沿技術，準確發(fā)現(xiàn)在醫(yī)療活動中，危害醫(yī)保基金安全、參保人健康等行為，科學提高管理質(zhì)量。32客觀務實堅持以客觀醫(yī)療數(shù)據(jù)為基礎，以臨床病案為輔，提供審核服務，既要利用先進技術4對微觀疑點進行審核，又要對原始臨床病案進行核查，以提高定點醫(yī)療機構的整體病案質(zhì)量，降低違規(guī)率，不追求審核數(shù)量，要以質(zhì)量審核為主。33公平合理堅持公平、公正、公開的基本原則，本項目的服務全過程，均接受煙臺市醫(yī)療保障局以及上級醫(yī)療保障局的監(jiān)督，審核結(jié)果不受任何人為因素干擾。34醫(yī)保主導堅持以醫(yī)保主導為前提，結(jié)合煙臺市醫(yī)保經(jīng)辦與基金監(jiān)管業(yè)務現(xiàn)狀，審核服務流程由采購人和中標人共同制定。4服務內(nèi)容41DRG智能審核升級服務主要包括DRG組涉及疾病的關鍵用藥、關鍵檢查、關鍵治療、治療知識圖譜等方面進行體系升級。包括：（1）診斷體系升級服務：貫徹國家醫(yī)療保障局疾病診斷編碼體系，對診斷體系進行全面升級服務。（2）手術及操作體系升級服務：貫徹國家醫(yī)療保障局的手術及操作編碼體系，對手術及操作體系進行全面升級服務。（3）關鍵藥品體系升級服務：貫徹國家醫(yī)療保障局的藥品編碼體系，對關鍵藥品體系進行全面升級服務。（4）關鍵耗材體系升級服務：貫徹國家醫(yī)療保障局的耗材編碼體系，對關鍵耗材體系進行全面升級服務。（5）關鍵醫(yī)療服務項目體系升級服務：貫徹國家醫(yī)療保障局的醫(yī)療服務項目編碼體系，對關鍵診療項目體系進行全面升級服務。（6）新增疾病診斷治療核心體系服務：根據(jù)國家醫(yī)療保障局疾病診斷目錄，結(jié)合臨床路徑、關鍵資源消耗等，對疾病治療知識圖譜進行全面升級服務。42提供基于疾病核心治療體系的病例初篩服務投標人須基于人工智能、自然語言識別的疾病治療核心體系，結(jié)合疾病治療、關鍵消耗與關鍵特征，構建疾病治療思維導圖的DRG智能審核體系，開展DRG病例審核服務；可覆蓋的疾病譜數(shù)量豐富，可根據(jù)關鍵檢查、關鍵治療以及關鍵資源消耗等情況結(jié)合大數(shù)據(jù)分析技術進行病例違規(guī)問題的初篩，對定點醫(yī)療機構存在的高編高套、低指征入院、低編錯編、診療不足等行為進行有效監(jiān)管，提升醫(yī)?；鹗褂眯屎歪t(yī)院的精細化管理水