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V711VendorIntegrityScreeningPartISelf-AssessmentQuestionnaire賣(mài)方誠(chéng)信審查第一部分自我評(píng)估調(diào)查問(wèn)卷*Thequestionnaireshouldbetailoredtolocalneedsandthelocalvendorselectionprocess本調(diào)查問(wèn)卷是根據(jù)當(dāng)?shù)匦枨蠛彤?dāng)?shù)刭u(mài)方遴選過(guò)程而設(shè)計(jì)。Allquestionsmustbeansweredbyeverybidder/supplier(referredtoas“company”)每位投標(biāo)方/供應(yīng)商（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“公司”）都必須回答下列所有問(wèn)題Nameofcompanyintender投標(biāo)公司名稱(chēng)Nameofcompanydirector公司總經(jīng)理姓名Nameofcompanylegalrepresentative公司法定代表人姓名Nameofcompanycontactperson公司聯(lián)系人姓名Majorshareholder公司持股占比最高的股東為Naturalperson自然人Non-naturalperson非自然人Nameofcompanymajorshareholder公司持股占比最高的股東名稱(chēng)NameofAllianzcontact安聯(lián)公司聯(lián)系人姓名Date日期ACompanyinformation公司信息1Inwhichcountryisa)orb)registered?a)thecompanyorb)thepotentialcontractualparty(ifdifferentfromthecompany)貴司是以下哪類(lèi)公司？在哪個(gè)國(guó)家注冊(cè)？a)與安聯(lián)已有合作的公司b)有可能與安聯(lián)合作的公司a)b)Registeredin注冊(cè)在哪個(gè)國(guó)家2Isyourcompanyoranycompanyinthechainofcommanduptoyourultimatebeneficiaryownerlistedatastockexchange?貴公司或貴公司最終受益人所控制的產(chǎn)業(yè)鏈上的任意公司是否為上市公司？Ifyes,atwhichstockexchange(s)?如果是，請(qǐng)問(wèn)在哪家交易所上市？a)NYSE紐約證券交易所b)GermanStockExchange(Dax,etc)德國(guó)證券交易所（德國(guó)綜合指數(shù)）c)Other(pleasespecify)其他（請(qǐng)?jiān)敿?xì)寫(xiě)明）YesNo是否a)b)c)V7123Doesyourcompanyhave:貴公司是否具備：a)ananti-corruptionpolicy?反腐敗政策？b)otheranti-corruptionstandardsaspartofaglobalanti-corruptionprograminplace(eg,gifts&entertainmentguidelines)?其他可以納入全球反腐敗計(jì)劃的反腐敗標(biāo)準(zhǔn)？（例如，禮品和招待指導(dǎo)綱要）Ifyes,pleaseattachdetailsorindicatewhererelevantinformationcanbefoundonyourhomepage如果是，請(qǐng)附詳細(xì)內(nèi)容或者告知在貴公司主頁(yè)的何處可以查詢(xún)到相關(guān)信息，并詳細(xì)注明相關(guān)鏈接，否則請(qǐng)勾選為否。YesNo是否YesNo是否4Havetherebeencharges/fineswithinthelast36monthsforanyviolationofanybriberyandcorruptionlaw,oraretherecurrentinvestigationsbyalawenforcement/customagency/taxauthorityoranycentral/regional/localgovernmentauthorityforpotentialviolationofanybriberyandcorruptionlawsforthefollowing:過(guò)去3年內(nèi)，是否因?yàn)檫`背反賄賂和反腐敗法律而被起訴或罰款？或者因?yàn)榭赡艽嬖诘倪`反任何反賄賂和反腐敗法律而正在接受執(zhí)法部門(mén)/海關(guān)/稅務(wù)部門(mén)或任何中央、區(qū)域或地方政府部門(mén)的調(diào)查？a)yourcompany貴公司b)anycompanyinthechainofcommanduptoyourultimatebeneficiaryowner貴公司最終受益人所控制的產(chǎn)業(yè)鏈上的任意公司c)anyofa)’sorb)’sofficers,directorsormanagingpartners(aspartoftheirdutiesinrelationtothecompany)上述兩類(lèi)公司中的管理人員、董事或任事股東Ifyes,pleaseprovidedetailsofthecase(s)andsubsequentmitigationeffortsinatransparentmanner如果是，請(qǐng)?zhí)拐\(chéng)地說(shuō)明案件的詳細(xì)內(nèi)容以及后續(xù)改進(jìn)措施YesNo是否YesNo是否YesNo是否Arethecasesclosed?這些案件是否已經(jīng)結(jié)案？YesNo是否V713BInteractionwithGovernmentOfficials與政府官員的交往DefinitionGovernmentOfficialGovernmentOfficialincludesanyoneworkinginanofficialcapacityfororonbehalfofgovernment-ownedorcontrolledentitiesoragencies,politicalparties,partyofficials,andpoliticalcandidates,orforapublicinternationalorganizationwithgovernmentmembers(forexample,WorldBank)Thismayincludeconsultantswhoholdgovernmentpositions,employeesofcompaniesownedorcontrolledbygovernments,politicalpartyofficialsandothers,oremployeesretainedbygovernmentagenciesThistermalsocoverslocalandforeigngovernmentofficialsandimmediatefamilymembers(parent,spouse,child,in-law,sibling),andanyoneelsetowhomtheGovernmentOfficialprovidesmaterialsupport政府官員的定義政府官員的范圍包括：任何供職于公職機(jī)構(gòu)的人員，該機(jī)構(gòu)是服務(wù)于或代表國(guó)有或者國(guó)有控股的實(shí)體或代表處、政黨、黨務(wù)干部和政黨候選人，或者政府間國(guó)際組織（例如世界銀行）。這一概念可能包括具有公職背景的顧問(wèn)、國(guó)有或者國(guó)家控股企業(yè)的職工、政黨官員或者政府代表機(jī)構(gòu)的雇員；可能還包括地方政府和外國(guó)政府的官員以及他們的直系親屬（父母、配偶、子女、姻親、兄弟姊妹）和其他任何由該政府官員提供物質(zhì)幫助的人。5WillyourcompanyaspartoftheperformanceoftheupcomingcontractwithAllianzbeindirectcontactwithaGovernmentOfficial,eg,toobtainlicenses?在履行與安聯(lián)即將達(dá)成的合同的某些過(guò)程中，貴公司是否需要直接與政府官員交涉，例如獲得許可證？Ifyes,pleaseprovidedetails如果是，請(qǐng)說(shuō)明詳細(xì)內(nèi)容。YesNo是否6Areanyofyourcompanysofficers,directors,managingpartnersoranydirectlyinvolvedemployeesaGovernmentOfficialhimself?貴公司的管理人員、董事、任事股東或者任何直接涉及員工中是否自身為政府官員？Ifyes,pleaseprovidedetails如果是，請(qǐng)說(shuō)明詳細(xì)內(nèi)容。YesNo是否V714CSubcontractors/Consortia轉(zhuǎn)承包方/合伙7Doyouplantousesubcontractors?貴公司是否計(jì)劃轉(zhuǎn)包？Ifyes,pleaseconfirmthatyoudonothaveanydoubtsonthesubcontractor’sintegrity如果是，請(qǐng)確認(rèn)你對(duì)轉(zhuǎn)承包方的信誠(chéng)沒(méi)有任何疑問(wèn)。YesNo是否YesNo是否8ForthepotentialagreementwithAllianz,doyouactastherepresentativeofaconsortium?對(duì)于與安聯(lián)可能達(dá)成的合同，貴公司是否作為聯(lián)營(yíng)實(shí)體的代表？Ifyes,pleaseconfirmthatyoudonothaveanydoubtsontheintegrityofthemembersoftheconsortium如果是，請(qǐng)確認(rèn)你對(duì)聯(lián)營(yíng)成員的誠(chéng)信沒(méi)有任何疑問(wèn)。YesNo是否YesNo是否Iherebydeclarethattheinformationprovidedhereinistrue,accurate,currentandcompleteandIshallmaintainandpromptlynotifyyouifthereisanychangesubsequenttothedatehereintokeeptheinformationtrue,accurate,currentandcompleteIherebyagreethatifAllianzandtheCompanyhaveenteredintoanyagreementbasedontheinformationprovidedhereinorthereafterpriortotheexecutionofthesaidagreementwhichisuntrue,inaccurate,notcurrentorincomplete,orAllianzhasreasonablegroundstosuspectthatsuchinformationisuntrue,inaccurate,notcurrentorincomplete,Allianzmay,atitssolediscretionterminatethesaidagreementwithimmediateeffect本人特此聲明，此處提供的信息真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，如果在此日期之后有任何改變，我將及時(shí)通知您以保持信息的真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。本人特此同意，如果安聯(lián)和本公司基于此處提供的信息或此后在協(xié)議執(zhí)行前提供的信息簽訂任何協(xié)議，如果該等信息不真實(shí)、不準(zhǔn)確、不及時(shí)或不完整，或安聯(lián)有合理理由懷疑該等信息不真實(shí)、不準(zhǔn)確、不及時(shí)或不完整，安聯(lián)可以自行決定立即終止該協(xié)議。Pleasewritedownyournameandthedate請(qǐng)手工簽名并簽署日期Name：簽名：DateCompleted：完成日期：