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第1頁共4頁1公司基本情況介紹公司名稱注冊(cè)地址郵政編碼聯(lián)系方式聯(lián)系人電話傳真網(wǎng)址組織結(jié)構(gòu)法定代表人姓名公司職務(wù)電話本次項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名公司職務(wù)電話成立時(shí)間年月日員工總?cè)藬?shù)：人企業(yè)資質(zhì)等級(jí)企業(yè)規(guī)模統(tǒng)一社會(huì)信用代碼注冊(cè)資金開戶銀行銀行賬號(hào)經(jīng)營范圍公司名稱：（蓋單位公章）法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：日期：202年月日第2頁共4頁2經(jīng)營企業(yè)營業(yè)執(zhí)照原件或復(fù)印件、醫(yī)療器械經(jīng)營許可證原件或復(fù)印件；3生產(chǎn)企業(yè)營業(yè)執(zhí)照原件或復(fù)印件、醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證原件或復(fù)印件；4生產(chǎn)廠家對(duì)經(jīng)銷商授權(quán)書、經(jīng)銷商法人/企業(yè)負(fù)責(zé)人對(duì)業(yè)務(wù)員授權(quán)書；5身份證證明：經(jīng)銷商法人身份證、經(jīng)銷商企業(yè)負(fù)責(zé)人身份證、經(jīng)銷商業(yè)務(wù)員身份證；6醫(yī)療器械注冊(cè)證含附頁；7設(shè)備報(bào)價(jià)總表規(guī)格型號(hào)價(jià)格報(bào)價(jià)（元）免費(fèi)維保年限提供價(jià)格依據(jù)醫(yī)院8專用耗材（試劑）報(bào)價(jià)總表（無專用耗材、試劑統(tǒng)一填“無”）耗材（試劑）規(guī)格型號(hào)報(bào)價(jià)（耗材報(bào)單價(jià)，試劑報(bào)單人份價(jià)格）注冊(cè)證號(hào)提供價(jià)格依據(jù)醫(yī)院第3頁共4頁9項(xiàng)目技術(shù)表（如涉及多個(gè)規(guī)格型號(hào)，每個(gè)規(guī)格型號(hào)填寫一張）設(shè)備技術(shù)表設(shè)備名稱設(shè)備功能設(shè)備技術(shù)參數(shù)分項(xiàng)配置及價(jià)格維修零配件、易損件報(bào)價(jià)（請(qǐng)認(rèn)真完整填寫可能損壞的部件價(jià)格，元）設(shè)備總價(jià)（元）公司蓋章10專用耗材、試劑技術(shù)表（如涉及多個(gè)規(guī)格型號(hào)，每個(gè)規(guī)格型號(hào)填寫一張，無專用耗材、試劑統(tǒng)一填“無”）專用耗材、試劑技術(shù)表（無專用耗材、試劑統(tǒng)一填“無”）專用耗材（試劑）名稱第4頁共4頁注冊(cè)證號(hào)是否屬于四川省陽光采購，如是，請(qǐng)?zhí)顚憭炀W(wǎng)號(hào)批準(zhǔn)適應(yīng)癥專用耗材（試劑）功能專用耗材（試劑）參數(shù)單人份報(bào)價(jià)（元）公司蓋章11技術(shù)方案（包括詳細(xì)的政策方面要求，是否需要相關(guān)配置許可？具體方案，其他醫(yī)院情況等）