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附件：一、項目背景根據(jù)《黃岡市職工基本醫(yī)療保險實施辦法》（黃政規(guī)〔2022〕6號）等文件精神，結(jié)合當(dāng)前黃岡市醫(yī)療保障體系建設(shè)實際需求，為進(jìn)一步健全多層次醫(yī)療保障體系，優(yōu)化意外傷害經(jīng)辦服務(wù)流程，切實減輕職工、居民高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，保障參保人員合法權(quán)益，現(xiàn)開展2026-2028年職工、居民意外傷害經(jīng)辦服務(wù)招標(biāo)采購工作。二、基本內(nèi)容及要求1、2026-2028年意外傷害經(jīng)辦服務(wù)根據(jù)上一年意外傷害賠付情況測算，對承保保司進(jìn)行先預(yù)付后結(jié)算，2026年按人均60元標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測算，總預(yù)算金額為34860萬元，2027年、2028年可根據(jù)運(yùn)行情況調(diào)整測算標(biāo)準(zhǔn)。2、參保人數(shù)（預(yù)估）：①職工意外傷害經(jīng)辦服務(wù)：55萬人。②城鄉(xiāng)居民意外傷害經(jīng)辦服務(wù)：526萬人。3、服務(wù)內(nèi)容：黃岡市2026-2028年職工、居民意外傷害經(jīng)辦服務(wù)。4、合同履行期限：本次經(jīng)辦服務(wù)期為3年，2026年1月1日至2028年12月31日，服務(wù)合同一年一簽。每年年末招標(biāo)人對承保機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、履約情況進(jìn)行考核，考核合格后方可續(xù)簽次年合同，考核不合格則終止合作。5、服務(wù)范圍：全市基本醫(yī)療保險參保繳費(fèi)人員。6、責(zé)任范圍：保險期間內(nèi)被保險人非因交通事故、民事傷害、醫(yī)療事故、工傷事故等外來的、突然的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到傷害應(yīng)由保險公司進(jìn)行查勘。7、中標(biāo)供應(yīng)商確定本次項目擬擇優(yōu)確定5家承保單位，結(jié)合招標(biāo)實際推進(jìn)情況，針對合格投標(biāo)人數(shù)量差異制定中標(biāo)人確定規(guī)則如下：合格投標(biāo)人數(shù)量超出擬定標(biāo)數(shù)量（5家）的，按投標(biāo)人綜合得分由高至低排序，選取排名前5名的投標(biāo)人為中標(biāo)人；合格投標(biāo)人數(shù)量與擬定標(biāo)數(shù)量（5家）一致的，按綜合得分排名淘汰第5名投標(biāo)人，確定前4名投標(biāo)人為中標(biāo)人；合格投標(biāo)人數(shù)量為（4家）的，本項目招標(biāo)程序終止。8、片區(qū)劃分原則（1）招標(biāo)人依據(jù)黃岡市行政區(qū)劃范圍（含下轄各縣（市、區(qū)）），結(jié)合實際情況，中標(biāo)候選人按照評標(biāo)綜合得分排名先后順序，依次享有承保區(qū)域優(yōu)先選擇權(quán)。承保片區(qū)劃分情況如下:地區(qū)預(yù)估量職工參保人數(shù)（預(yù)估）居民參保人數(shù)（預(yù)估）片區(qū)一麻城市66946811138黃梅縣43792704061龍感湖65326741合計1653331片區(qū)二武穴市63847600237浠水縣53871708789合計1426744片區(qū)三蘄春縣56007733233紅安縣45278452142合計1286660片區(qū)四羅田縣37499421518團(tuán)風(fēng)縣23986254365合計737368片區(qū)五英山縣27334286780市本級8699199393黃州區(qū)44656164310合計709464（2）當(dāng)中標(biāo)人為4家，承保片區(qū)劃分情況如下：地區(qū)預(yù)估量職工參保人數(shù)（預(yù)估）居民參保人數(shù)（預(yù)估）片區(qū)一麻城市66946811138黃梅縣43792704061龍感湖65326741團(tuán)風(fēng)縣23986254365合計1931682片區(qū)二市本級8699199393武穴市63847600237英山縣27334286780黃州區(qū)44656164310合計1373548片區(qū)三浠水縣53871708789蘄春縣56007733233合計1551900片區(qū)四羅田縣37499421518紅安縣45278452142合計9564379、運(yùn)營方式：本輪意外傷害經(jīng)辦服務(wù)采取先預(yù)付后結(jié)算模式，根據(jù)上一年度賠付情況，按季度對承保保司進(jìn)行預(yù)付，次年一季度前進(jìn)行清算，總體賠付率在97%(含)-100%(含)區(qū)間內(nèi)，由保險公司自行承擔(dān)；如總體賠付率低于97%(不含)或者超出100%(不含),由醫(yī)?；鸪袚?dān)。三、查勘流程要求被保險人如果發(fā)生意外傷害的，要在2個工作日內(nèi)報告參保地承保意外傷害經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險公司。商業(yè)保險公司應(yīng)當(dāng)及時調(diào)查，屬于醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍的，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時查勘。被保險人因意外傷害發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的，經(jīng)勘察核實無誤后，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)治療的應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行“一站式”結(jié)算。四、服務(wù)期限工作費(fèi)用工作人員、工作設(shè)備、設(shè)施、培訓(xùn)、宣傳、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、工作場地租金等全部費(fèi)用的開支，由中標(biāo)人自理。五、承保期要求1、職工投保人數(shù)以上年度末職工醫(yī)保參保人數(shù)為準(zhǔn)，城鄉(xiāng)居民投保人數(shù)以上年度三級財政補(bǔ)助資金申報結(jié)算人數(shù)為準(zhǔn)。2、未盡事宜按省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。六、其它要求1、投標(biāo)人須提供承保方案，該方案應(yīng)至少包含對接方式、時間、資料、流程和便利快捷的業(yè)務(wù)保障、妥善處理投訴等方面的服務(wù)措施。2、投標(biāo)人須提供一站式理賠服務(wù)方案，該方案應(yīng)至少涵蓋受理、審核、保障措施及接案查勘等核心內(nèi)容。3、投標(biāo)人須圍繞“有效監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，降低醫(yī)療費(fèi)用”進(jìn)行全面闡述，內(nèi)容完全符合采購需求內(nèi)容且措施科學(xué)有效。4、投標(biāo)人須明確賠付異議處理及賠付能力相關(guān)材料與方案，至少包含綜合償付能力充足率證明資料和賠付異議處理方案。5、承保機(jī)構(gòu)承接本項目后，必須與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保系統(tǒng)完成對接，確保實現(xiàn)“一站式”理賠服務(wù)。6、本項目配備的承辦和管理力量：（1）承保機(jī)構(gòu)承接本項目后必須在各縣市區(qū)配備專業(yè)服務(wù)隊伍，并按照醫(yī)保參保人數(shù)不少于十萬分之一（100000:1）配備長期駐點(diǎn)醫(yī)療管理服務(wù)人員，其