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采購需求一、項目名稱株洲市醫(yī)保市本級診療項目映射關(guān)系庫表動態(tài)治理二、項目背景為確保我市醫(yī)保目錄管理工作與國家、省級要求精準(zhǔn)對標(biāo)，有效治理“同病不同價”等問題，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩c參保人權(quán)益，提高監(jiān)管效能與精準(zhǔn)度，促進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理水平及醫(yī)保醫(yī)療和諧發(fā)展，特向第三方購買市本級診療項目映射關(guān)系庫表動態(tài)治理服務(wù)。三、服務(wù)目標(biāo)診療服務(wù)項目知識歸集。梳理株洲市診療服務(wù)項目物價文件與醫(yī)保目錄等相關(guān)文件，依托醫(yī)保醫(yī)學(xué)專家形成診療服務(wù)項目知識庫。實現(xiàn)診療服務(wù)項目標(biāo)準(zhǔn)化。制定統(tǒng)一、規(guī)范的診療服務(wù)項目標(biāo)準(zhǔn)，明確項目內(nèi)涵、計價單位、價格等，消除區(qū)域間差異。提升監(jiān)管效能，破解人力瓶頸。彌補(bǔ)醫(yī)保部門專業(yè)人員不足的短板，借助第三方團(tuán)隊的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、信息技術(shù)等跨領(lǐng)域?qū)＜屹Y源，實現(xiàn)精細(xì)化審核。規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)合理診療。利用省醫(yī)保基金智能審核系統(tǒng)和第三方專家團(tuán)隊，快速高效準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)梳理醫(yī)保費用中的不合理支出，及時提出處理意見，協(xié)助醫(yī)保部門完成具體的資金撥付和扣減明細(xì)，配合醫(yī)保部門加強(qiáng)基金支出管理，管控醫(yī)療費用不合理增長，讓參保人的“保命錢”“救命錢”花在刀刃上。及時保障政策調(diào)整，保持監(jiān)控時效性。運用第三方服務(wù)公司的強(qiáng)大后臺團(tuán)隊，及時跟蹤政策變動，調(diào)整智能審核監(jiān)控規(guī)則，并運用第三方服務(wù)公司的監(jiān)管經(jīng)驗強(qiáng)化智能審核規(guī)則庫。四、服務(wù)內(nèi)容41服務(wù)準(zhǔn)備411團(tuán)隊組建本項目服務(wù)中要求投入技術(shù)團(tuán)隊（其中駐場2人），負(fù)責(zé)株洲市醫(yī)保市本級診療服務(wù)項目標(biāo)準(zhǔn)化與醫(yī)保智能審核服務(wù)，包括項目經(jīng)理、醫(yī)保醫(yī)學(xué)人員、數(shù)據(jù)分析人員等，確保診療服務(wù)項目標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)與智能審核服務(wù)進(jìn)度的可控性、有效性。職責(zé)要求：項目經(jīng)理：負(fù)責(zé)對整個項目組成員管理，協(xié)調(diào)各成員之間合理開展工作。數(shù)據(jù)分析人員：負(fù)責(zé)對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)采集、分析規(guī)則數(shù)據(jù)結(jié)果測試，以及違規(guī)案例的單個分析等等。需求分析員：負(fù)責(zé)前期調(diào)研、規(guī)則整理、政策采集、政策整理、分析，結(jié)果進(jìn)度跟蹤和反饋等。醫(yī)保醫(yī)學(xué)人員：具有護(hù)理、藥學(xué)、病案等醫(yī)學(xué)背景的醫(yī)保人員，主要對當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、報銷政策、醫(yī)保藥品診療項目等相關(guān)政策的深入分析和判斷，為大數(shù)據(jù)分析人員能夠更好地結(jié)合當(dāng)?shù)卣邅磉M(jìn)行智能審核規(guī)則的分析提供依據(jù)，保障規(guī)則篩查質(zhì)量。412政策收集根據(jù)診療服務(wù)項目物價文件與醫(yī)保目錄文件，結(jié)合醫(yī)保智能審核規(guī)則制定需求，收集國家醫(yī)保藥品/診療/耗材目錄（動態(tài)更新）政策等，進(jìn)行智能審核規(guī)則研判。42診療項目映射關(guān)系庫表動態(tài)治理服務(wù)421診療服務(wù)項目知識歸集（1）政策文件體系化梳理政策文件系統(tǒng)化梳理組建醫(yī)保政策、護(hù)理藥學(xué)、價格管理聯(lián)合工作組，對株洲市各類診療服務(wù)項目物價文件、醫(yī)保目錄進(jìn)行交叉比對，建立“政策－項目－編碼”三級映射關(guān)系。醫(yī)保醫(yī)學(xué)知識圖譜構(gòu)建基于三級映射關(guān)系，構(gòu)建《株洲市診療服務(wù)項目知識庫》，涵蓋診療項目物價文件與醫(yī)保目錄的關(guān)聯(lián)關(guān)系。（2）診療服務(wù)項目標(biāo)準(zhǔn)化制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)體系制定《株洲市診療服務(wù)項目標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)范》，明確項目內(nèi)涵（含操作步驟、技術(shù)要求、耗材清單）、計價單位（如“次”“例”“小時”）、除外內(nèi)容（如可另行收費的高值耗材）等核心要素。區(qū)域差異消除基于國家醫(yī)保局兩庫目錄，實現(xiàn)市本級與省級目錄完整銜接，壓縮醫(yī)療機(jī)構(gòu)“同病不同價”操作空間。（3）醫(yī)藥機(jī)構(gòu)咨詢服務(wù)項目梳理與問題診斷對株洲市本級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診療服務(wù)項目“地毯式”排查，識別各類問題：1、編碼錯誤：項目編碼與醫(yī)保目錄不匹配；2、內(nèi)涵超標(biāo)：操作步驟超出標(biāo)準(zhǔn)范圍；3、耗材亂收：可另行收費耗材未單獨計價；43規(guī)則本地化服務(wù)431住院業(yè)務(wù)審核規(guī)則制定結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策、服務(wù)協(xié)議、物價情況，以及以往飛檢過程積累的核查違規(guī)等相關(guān)文件，進(jìn)行住院業(yè)務(wù)審核規(guī)則制定，持續(xù)開展本地化審核規(guī)則的研究及不斷更新，并配置至醫(yī)保智能審核平臺。432門診業(yè)務(wù)規(guī)則制定結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策、藥品目錄政策，以及以往飛檢過程積累規(guī)則，針對門診統(tǒng)籌、門診慢性病、“雙通道”購藥業(yè)務(wù)進(jìn)行綜合分析，并整理成門診業(yè)務(wù)規(guī)則，同時進(jìn)行不斷更新。433規(guī)則庫知識庫本地化配置服務(wù)協(xié)助醫(yī)保部門做好國家、省級審核規(guī)則的本地化工作，并完成本地化規(guī)則在智能審核系統(tǒng)進(jìn)行配置。44審核服務(wù)模式441醫(yī)保智能機(jī)審核通過對省醫(yī)保局下發(fā)的智能審核平臺（以下簡稱平臺）配置完成審核規(guī)則后，進(jìn)行定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的機(jī)審，將疑似違規(guī)單據(jù)篩查出來，并對審核陽性率情況進(jìn)行研判，為下一步人工初審做準(zhǔn)備。442人工初審、復(fù)審每月協(xié)助醫(yī)保局對全市市本級職工在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)住院、職工門診統(tǒng)籌、門診慢特病、雙通道的檢出的智能審核數(shù)據(jù)進(jìn)行初審，按實際情況對初篩結(jié)果進(jìn)行逐一核實；定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可通過平臺查閱審核結(jié)果，對存在疑義的審核結(jié)果進(jìn)行申訴反饋，按規(guī)定的時間完成后送復(fù)審。復(fù)審則是根據(jù)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申訴或反饋的情況，第三方公司服務(wù)人員協(xié)助醫(yī)保部門對市本級定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展復(fù)審，按規(guī)定的時間完成后將復(fù)審扣款明細(xì)反饋給定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。對于爭議較大的病歷，醫(yī)保部門可以組織專家評審，并在規(guī)定的時間內(nèi)將復(fù)審扣款數(shù)據(jù)送入終審環(huán)節(jié)。443醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申訴反饋在復(fù)審階段，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可通過平臺查看單據(jù)的審核結(jié)果，如果對已扣款的項目或扣款金額產(chǎn)生疑問，可提交相關(guān)資料進(jìn)行進(jìn)一步的溝通申訴反饋，第三方公司服務(wù)人員對市本級醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全程跟蹤直至申訴反饋完成。444月度單據(jù)終審醫(yī)保部門開展終審確認(rèn)及導(dǎo)出扣款明細(xì)表，在醫(yī)保智能審核平臺中進(jìn)行扣除。原則上每月數(shù)據(jù)結(jié)算前要完成審核全流程。445月度審核總結(jié)匯報按照采購人要求制定智能審核總結(jié)模板，每月對市本級智能審核的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療總費用、總違規(guī)檢出單據(jù)金額、初審檢出金額、復(fù)審檢出金額、最終扣款金額、檢出規(guī)則條目數(shù)、檢出規(guī)則陽性率等情況進(jìn)行總結(jié)匯報。五、服務(wù)支撐51駐場人員支撐協(xié)助采購人完成對市本級就醫(yī)人員每月醫(yī)療費用單據(jù)全方位、全明細(xì)審核，需要在服務(wù)中心配備各類專業(yè)駐場人員共計2名，另后臺支撐人員數(shù)名，具體情況見下表：序號崗位職責(zé)數(shù)量（名）1審核組醫(yī)療費用初審、復(fù)審22后臺支撐遠(yuǎn)程技術(shù)支持不少于4名六、服務(wù)保障人員素質(zhì)保障。接受項目委托后，根據(jù)項目特點和具體情況確定具有較強(qiáng)業(yè)務(wù)能力、豐富實踐經(jīng)驗、熟悉國家及地方法律法規(guī)和相關(guān)政策、具有較高的綜合素質(zhì)和組織能力的工程師擔(dān)任項目負(fù)責(zé)人，并配合醫(yī)保醫(yī)學(xué)專業(yè)人員參與協(xié)助局方審核數(shù)據(jù)工作。61后續(xù)服務(wù)保證措施第三方服務(wù)工作人員具備對醫(yī)療智能審核數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)則建立，規(guī)則知識庫維護(hù)、違規(guī)數(shù)據(jù)審核的能力，具有較強(qiáng)的業(yè)務(wù)能力以及醫(yī)保知識，能勝任智能審核違規(guī)數(shù)據(jù)在各個環(huán)節(jié)審核，且在醫(yī)保智能審核服務(wù)過程中做到及時總結(jié)，按需動態(tài)匯報，及時向領(lǐng)導(dǎo)匯報數(shù)據(jù)審核進(jìn)展情況，按期完成智能審核違規(guī)數(shù)據(jù)審核工作。62數(shù)據(jù)安全第三方服務(wù)組成員在服務(wù)過程中及服務(wù)完成后，嚴(yán)格保證數(shù)據(jù)安全、嚴(yán)格保證審核結(jié)果不外傳，不泄露。一是嚴(yán)格遵守國家、醫(yī)保局及基金監(jiān)管有關(guān)涉密規(guī)定和紀(jì)律要求。二是不以任何方式泄露基金監(jiān)管相關(guān)秘密信息、個人隱私及被檢查單位的商業(yè)秘密。三是不違規(guī)留存基金監(jiān)管相關(guān)工作記錄，不違規(guī)存儲、復(fù)制國家秘密信息，不違規(guī)留存國家秘密載體。四是不擅自發(fā)表涉及未公開基金監(jiān)管相關(guān)工作內(nèi)容的文章、言論。