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第1頁共12頁（項目名稱）比選申請文件項目編號：比選申請人：（蓋單位章）年月日注：申請文件有格式及內(nèi)容要求的從要求，無相關(guān)要求的自行擬定。若未按照要求的格式及內(nèi)容填寫的視為無效應(yīng)標。第2頁共12頁一、比選申請函西南醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院：我方全面研究了“項目”比選文件（項目編號：），決定參加貴單位組織的本項目的比選。我方授權(quán)（姓名、職務(wù)）代表我方（比選申請人單位的名稱）全權(quán)處理本項目比選的有關(guān)事宜。1、我方自愿按照比選文件規(guī)定的各項要求向采購人提供所需貨物、服務(wù)。2、一旦我方成交，我方將嚴格履行合同規(guī)定的責任和義務(wù)，保證于合同簽字生效后高效完成采購需求，并交付采購人驗收、使用。3、我方比選有效期為：比選后30天。比選申請人名稱：（蓋章）法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：通訊地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：傳真：日期：第3頁共12頁二、法定代表人授權(quán)書西南醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院：本授權(quán)聲明：（比選申請人名稱）（法定代表人姓名、職務(wù)）授權(quán)（被授權(quán)人姓名、職務(wù)）為我方參加“項目”（項目編號：）比選活動的合法代表，以我方名義全權(quán)處理該項目有關(guān)比選、簽訂合同以及執(zhí)行合同等一切事宜。特此聲明。法定代表人簽字：授權(quán)代表簽字：比選申請人名稱：（蓋章）日期：備注：附授權(quán)人和被授權(quán)人身份證復(fù)印件加蓋鮮章；法定代表人參與投標的可不提供，但須提供法定代表人身份證明（格式自擬）。第4頁共12頁三、承諾函西南醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院：我單位作為本次采購項目的比選申請人，根據(jù)比選文件要求，現(xiàn)鄭重承諾如下：（一）具有獨立承擔民事責任能力；（二）若響應(yīng)產(chǎn)品為消毒產(chǎn)品的，響應(yīng)產(chǎn)品須在合同簽訂前提供有效的《消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評價報告》，若為新消毒產(chǎn)品的須在合同簽訂前提供有效的衛(wèi)生許可批件;或向省級衛(wèi)生計生行政部門備案；（三）所供耗材或試劑需為原廠生產(chǎn)，若提供的產(chǎn)品為非原廠產(chǎn)品，由此帶來的一切風險及責任由比選申請人承擔。（四）具有良好的商業(yè)信譽和健全的財務(wù)會計制度；（五）具有履行合同所必須的設(shè)備和專業(yè)技術(shù)能力；（六）具有依法繳納稅收和社會保障資金的良好記錄；（七）參加本次比選活動前三年內(nèi)，在經(jīng)營活動中沒有重大違法記錄；（八）比選申請人符合法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他強制性條件；（九）所投產(chǎn)品為“四川省醫(yī)療保障信息大數(shù)據(jù)一體化平臺藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)”掛網(wǎng)產(chǎn)品的，保證比選人能夠在“四川省醫(yī)療保障信息大數(shù)據(jù)一體化平臺藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)”進行下單及結(jié)算。本單位對上述承諾的內(nèi)容事項真實性負責。如經(jīng)查實上述承諾的內(nèi)容事項存在虛假，我單位愿意接受以提供虛假材料謀取中標追究法律責任。比選申請人名稱：XXXX（單位公章）。法定代表人/單位負責人或授權(quán)代表（簽字或加蓋個人名章）：XXXX。日期：XXXX。