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1附件：新藥引進(jìn)品種目錄序號(hào)藥品通用名劑型規(guī)格單位1米力農(nóng)注射液注射劑5mg：5ml支2甘草酸二銨注射液注射劑50mg支3復(fù)方氨基酸注射液（9AA）注射劑250ml:1398g瓶4復(fù)方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）注射劑250ml：285g瓶5注射用美羅培南注射劑05g支6注射用醋酸卡泊芬凈注射劑50mg支7環(huán)丙沙星注射液注射劑02g支8注射用頭孢吡肟注射劑05g支9米諾環(huán)素膠囊膠囊劑100mg粒2藥品申報(bào)資料目錄1藥品申報(bào)信息表（附件1）2藥品申報(bào)承諾書(shū)（附件2）3報(bào)價(jià)單（附件3）4藥品生產(chǎn)企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、藥品生產(chǎn)許可證、藥品GMP證書(shū)（可為復(fù)印件，須清晰并加蓋生產(chǎn)企業(yè)鮮章；全進(jìn)口藥品提供全國(guó)總代理相關(guān)資質(zhì)，如藥品經(jīng)營(yíng)許可證、GSP證書(shū)）5配送企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、藥品經(jīng)營(yíng)許可證。6藥品注冊(cè)批件（可為復(fù)印件，須清晰并加蓋生產(chǎn)企業(yè)鮮章；進(jìn)口藥品加蓋全國(guó)總代理商鮮章；藥品注冊(cè)證過(guò)期須提供有效期內(nèi)的藥品再注冊(cè)批件，有變更事宜需提交藥品補(bǔ)充申請(qǐng)批件）；7“四川醫(yī)保公共服務(wù)（藥品和醫(yī)用耗材招采管理系統(tǒng)）”掛網(wǎng)頁(yè)面打印件；8已申請(qǐng)受理（含通過(guò)）一致性評(píng)價(jià)的品種，須提交相關(guān)證明材料；9國(guó)家藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)文件（藥典或局頒標(biāo)準(zhǔn)）；10近期省（市）級(jí)或入關(guān)口岸藥檢所藥品質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)；11醫(yī)保品種提供當(dāng)前“四川省醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策”相關(guān)文件中品種所在頁(yè)復(fù)印件和國(guó)家醫(yī)保藥品編碼；12經(jīng)原國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的法定藥品說(shuō)明書(shū)及外包裝（原件或復(fù)印件加蓋鮮章）；13《藥品生產(chǎn)企業(yè)品種授權(quán)委托書(shū)》（附件4）；14《藥品配送公司法人授權(quán)委托書(shū)》（附件5）15《“兩票制”承諾書(shū)》（附件6）16《藥品廉潔準(zhǔn)入承諾書(shū)》（附件7）17《藥品質(zhì)量保證承諾書(shū)》（附件8）3附件1藥品申報(bào)信息表藥品通用名商品名劑型規(guī)格生產(chǎn)廠(chǎng)家批準(zhǔn)文號(hào)掛網(wǎng)采購(gòu)類(lèi)別質(zhì)量層次（采購(gòu)平臺(tái)藥品類(lèi)別）是否國(guó)家談判是□否□國(guó)家組織集采是□否□是否集采中選品種是□否□藥品來(lái)源國(guó)產(chǎn)□川產(chǎn)□進(jìn)口分裝□進(jìn)口□報(bào)銷(xiāo)范圍醫(yī)保甲□醫(yī)保乙□自費(fèi)□基藥類(lèi)別國(guó)家基藥□非基本藥□藥品代碼本位碼（869）：國(guó)家醫(yī)保編碼：藥品簡(jiǎn)介例:藥理類(lèi)別、主要適應(yīng)癥、用法用量及療程、儲(chǔ)存運(yùn)輸條件、件包裝量及空間占位大?。ㄩL(zhǎng)×寬×高cm）等申報(bào)人聯(lián)系電話(huà)郵箱傳真申報(bào)公司蓋章年月日備注：1若因醫(yī)保版本更新，醫(yī)保信息以最新公布版本為準(zhǔn)；4附件2：藥品申報(bào)承諾書(shū)成都市溫江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院：本企業(yè)鄭重承諾：此次新藥申報(bào)過(guò)程中，嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范填寫(xiě)《藥品申報(bào)信息表》，其所屬內(nèi)容與我單位同時(shí)遞交的紙質(zhì)材料內(nèi)容一致，無(wú)編纂，無(wú)不實(shí)信息；同時(shí)，本企業(yè)承諾不直接或間接與臨床科室及醫(yī)生聯(lián)系，不參與違規(guī)操作，如因信息填寫(xiě)錯(cuò)誤，隱瞞有關(guān)情況，提供虛假材料或參與違規(guī)事宜等情形，被取消相關(guān)品種入院資格，本企業(yè)愿意承擔(dān)由此導(dǎo)致的一切后果。承諾企業(yè)：（公章）年月日