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1晉城市醫(yī)療保障局第三方醫(yī)?；鸨O(jiān)管服務(wù)采購合同合同編號：11NMB*1甲方：晉城市醫(yī)療保障局乙方：中國人民健康保險股份有限公司晉城中心支公司（聯(lián)合體主辦方）中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司晉城市分公司（聯(lián)合體成員）2025年4月2甲方：晉城市醫(yī)療保障局乙方：中國人民健康保險股份有限公司晉城中心支公司（聯(lián)合體主辦方）中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司晉城市分公司（聯(lián)合體成員）為進一步促進定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范執(zhí)行醫(yī)療保障政策法規(guī)，提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力和效率，根據(jù)《中華人民共和國民法典》《山西省人民政府辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》（晉政辦發(fā)〔2021〕26號）等文件規(guī)定及要求，本著平等協(xié)作和誠實守信的原則，經(jīng)雙方友好協(xié)商，就醫(yī)?；鸨O(jiān)管項目簽訂本協(xié)議。一、合同期限本合同履行期限為壹年。二、服務(wù)內(nèi)容管理甲方向乙方購買服務(wù)，乙方充分發(fā)揮第三方力量的技術(shù)、人才、經(jīng)驗和市場優(yōu)勢，對醫(yī)保基金欺詐、濫用、浪費等違規(guī)行為多維度識別，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)?；鸬娜轿弧⒘Ⅲw化檢查；乙方由甲方對其進行監(jiān)督檢查。服務(wù)工作中乙方配備12人，并參加過省、市醫(yī)保局組織的醫(yī)療稽核檢查工作的，具備醫(yī)學(xué)、財務(wù)、信息技術(shù)等相關(guān)專業(yè)人員，其中包含山西省醫(yī)保信息平臺、晉城市藥3店監(jiān)管信息系統(tǒng)中相關(guān)數(shù)據(jù)審核工作崗位人員2人；服務(wù)人員實行雙重管理，人員變更需提前15個工作日書面報甲方審批，乙方派駐人員需提前10個工作日向甲方提交專業(yè)資質(zhì)證明及工作履歷備案，人員由乙方管理，業(yè)務(wù)接受甲方指導(dǎo)和監(jiān)管。甲方有權(quán)對乙方服務(wù)人員的工作表現(xiàn)、業(yè)務(wù)能力和職業(yè)操守進行監(jiān)督、考核，并有權(quán)根據(jù)實際情況要求乙方更換不符合甲方要求或存在不當(dāng)行為的服務(wù)人員，乙方應(yīng)在接到甲方書面通知后5個工作日內(nèi)完成人員更換。在協(xié)議服務(wù)工作中，各崗位要加強信息共享和檢查流程銜接，強化服務(wù)合力，提高服務(wù)實效；雙方共同構(gòu)建醫(yī)保基金“不能騙”“不敢騙”“不想騙”的約束懲戒機制，提升醫(yī)療保障服務(wù)和監(jiān)管水平，促進醫(yī)?；鸶咝О踩\行。乙方具體提供服務(wù)內(nèi)容如下：（一）聯(lián)合體主辦方具體提供服務(wù)內(nèi)容1山西省醫(yī)保信息平臺、晉城市藥店診所進銷存監(jiān)管系統(tǒng)中相關(guān)數(shù)據(jù)審核工作。（1）在甲方的授權(quán)和指導(dǎo)下，利用山西省醫(yī)保信息平臺中的智能審核模塊對晉城市范圍內(nèi)的基本醫(yī)保參保人員就醫(yī)發(fā)生的門診、住院醫(yī)藥費用等的違規(guī)疑點信息進行初審、復(fù)審及現(xiàn)場稽核等工作，并對核查結(jié)果進行匯總上報。（2）在甲方的授權(quán)和指導(dǎo)下，對晉城市藥店診所進銷存監(jiān)管系統(tǒng)中全市基本醫(yī)保參保人員購買藥品等的疑點信息、4異常情況進行統(tǒng)計、初審、復(fù)審及現(xiàn)場稽核等工作，并對核查結(jié)果進行匯總上報。2開展醫(yī)?；鹑粘；斯ぷ鳌Ｔ诩追降氖跈?quán)和指導(dǎo)下，對晉城市市直定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)?；鹗褂们闆r開展日?，F(xiàn)場檢查，對舉報、投訴案件進行實地調(diào)查，重點對定點醫(yī)療機構(gòu)、診所、定點零售藥店及參保人員進行監(jiān)管，結(jié)合山西省醫(yī)保信息平臺智能審核模塊、晉城市藥店診所進銷存監(jiān)管系統(tǒng)對全市醫(yī)?；鹗褂弥С銮闆r提示的疑點信息初級篩查后的數(shù)據(jù)，進行定時不定時相結(jié)合的現(xiàn)場實地稽核工作，并做相關(guān)的工作結(jié)果反饋，甲方對其進行監(jiān)督。乙方對市直二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)至少全覆蓋檢查一次。乙方每月至少查20家以上定點醫(yī)藥機構(gòu)（含數(shù)據(jù)篩查及實地核查）。3定期報送醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作報告。建立定期報告機制，周報需在次周一上午10時前提交，月報在次月3日前提交，季報在次季首月5日前提交，暢通信息溝通，確保甲方能夠及時掌握和了解各縣區(qū)醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查工作開展情況。對醫(yī)?；鸨O(jiān)管實施過程中的檢查等工作按周、月、季進行工作匯總，工作匯總內(nèi)容包括不限于基金監(jiān)督組織實施、所檢查醫(yī)藥機構(gòu)信息、數(shù)量、查處違規(guī)內(nèi)容、涉案金額、違規(guī)事項的整改意見及建議等，并按時上報甲方，為甲方相關(guān)政策調(diào)整提供相關(guān)依據(jù)，隨時接受甲方的監(jiān)督。