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第1頁(yè)共7頁(yè)（項(xiàng)目名稱）詢價(jià)申請(qǐng)文件項(xiàng)目編號(hào)：詢價(jià)申請(qǐng)人：（蓋單位章）年月日注：申請(qǐng)文件有格式及內(nèi)容要求的從要求，無(wú)相關(guān)要求的自行擬定。若未按照要求的格式及內(nèi)容填寫(xiě)的視為無(wú)效應(yīng)標(biāo)第2頁(yè)共7頁(yè)一、承諾函西南醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院：我單位作為本次采購(gòu)項(xiàng)目的詢價(jià)申請(qǐng)人，根據(jù)詢價(jià)文件要求，現(xiàn)鄭重承諾如下：（一）具有獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任能力；（二）所供藥品需為原廠生產(chǎn)，提供藥品檢驗(yàn)報(bào)告（隨貨同行）；（三）具有所需藥品的生產(chǎn)企業(yè)對(duì)我院的配送權(quán)；（四）在藥品和醫(yī)用耗材招采管理系統(tǒng)完成貴院所需藥品的線上維護(hù)；（五）報(bào)價(jià)不得超過(guò)預(yù)算價(jià)格及四川省藥品和醫(yī)用耗材招采管理系統(tǒng)中所需藥品的中標(biāo)價(jià)/聯(lián)動(dòng)參考價(jià)、本省最高參考價(jià)、紅線價(jià)和參考紅線價(jià)里的最低價(jià)；（六）具有良好的商業(yè)信譽(yù)和健全的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度；（七）具有履行合同所必須的設(shè)備和專業(yè)技術(shù)能力；（八）具有依法繳納稅收和社會(huì)保障資金的良好記錄；（九）參加本次詢價(jià)活動(dòng)前三年內(nèi)，在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中沒(méi)有重大違法記錄；（十）詢價(jià)申請(qǐng)人符合法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他強(qiáng)制性條件；（十一）本項(xiàng)目不接受聯(lián)合體參與；本單位對(duì)上述承諾的內(nèi)容事項(xiàng)真實(shí)性負(fù)責(zé)。如經(jīng)查實(shí)上述承諾的內(nèi)容事項(xiàng)存在虛假，我單位愿意接受以提供虛假材料謀取中標(biāo)追究法律責(zé)任。詢價(jià)申請(qǐng)人名稱：XXXX（單位公章）。日期：XXXX。第3頁(yè)共7頁(yè)二、詢價(jià)報(bào)價(jià)表項(xiàng)目編號(hào)：包號(hào)：XX包供應(yīng)商名稱(蓋章）：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：日期：序號(hào)藥品通用名規(guī)格生產(chǎn)廠家供應(yīng)商庫(kù)存數(shù)量報(bào)價(jià)（元/最小包裝單位）產(chǎn)品ID1第4頁(yè)共7頁(yè)三、配送權(quán)證明提供藥品和醫(yī)用耗材招采管理系統(tǒng)對(duì)應(yīng)藥品對(duì)于眉山區(qū)域具有配送權(quán)的相應(yīng)截圖并加蓋公章。供應(yīng)商名稱(蓋章）：日期：