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第1頁共12頁（項(xiàng)目名稱）比選申請(qǐng)文件項(xiàng)目編號(hào)：比選申請(qǐng)人：（蓋單位章）年月日注：申請(qǐng)文件有格式及內(nèi)容要求的從要求，無相關(guān)要求的自行擬定。若未按照要求的格式及內(nèi)容填寫的視為無效應(yīng)標(biāo)。第2頁共12頁一、比選申請(qǐng)函西南醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院：我方全面研究了“項(xiàng)目(三次)”比選文件（項(xiàng)目編號(hào)：），決定參加貴單位組織的本項(xiàng)目的比選。我方授權(quán)（姓名、職務(wù)）代表我方（比選申請(qǐng)人單位的名稱）全權(quán)處理本項(xiàng)目比選的有關(guān)事宜。1、我方自愿按照比選文件規(guī)定的各項(xiàng)要求向采購人提供所需貨物、服務(wù)。2、一旦我方成交，我方將嚴(yán)格履行合同規(guī)定的責(zé)任和義務(wù)，保證于合同簽字生效后高效完成采購需求，并交付采購人驗(yàn)收、使用。3、我方比選有效期為：比選后30天。比選申請(qǐng)人名稱：（蓋章）法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：通訊地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：傳真：日期：第3頁共12頁二、法定代表人授權(quán)書西南醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院：本授權(quán)聲明：（比選申請(qǐng)人名稱）（法定代表人姓名、職務(wù)）授權(quán)（被授權(quán)人姓名、職務(wù)）為我方參加“項(xiàng)目(三次)”（項(xiàng)目編號(hào)：）比選活動(dòng)的合法代表，以我方名義全權(quán)處理該項(xiàng)目有關(guān)比選、簽訂合同以及執(zhí)行合同等一切事宜。特此聲明。法定代表人簽字：授權(quán)代表簽字：比選申請(qǐng)人名稱：（蓋章）日期：備注：附授權(quán)人和被授權(quán)人身份證復(fù)印件加蓋鮮章；法定代表人參與投標(biāo)的可不提供，但須提供法定代表人身份證明（格式自擬）。第4頁共12頁三、承諾函西南醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院：我單位作為本次采購項(xiàng)目的比選申請(qǐng)人，根據(jù)比選文件要求，現(xiàn)鄭重承諾如下：（一）具有獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任能力；（二）若響應(yīng)產(chǎn)品為消毒產(chǎn)品的，響應(yīng)產(chǎn)品須在合同簽訂前提供有效的《消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)報(bào)告》，若為新消毒產(chǎn)品的須在合同簽訂前提供有效的衛(wèi)生許可批件;或向省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門備案；（三）所供耗材或試劑需為原廠生產(chǎn)，若提供的產(chǎn)品為非原廠產(chǎn)品，由此帶來的一切風(fēng)險(xiǎn)及責(zé)任由比選申請(qǐng)人承擔(dān)。（四）具有良好的商業(yè)信譽(yù)和健全的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度；（五）具有履行合同所必須的設(shè)備和專業(yè)技術(shù)能力；（六）具有依法繳納稅收和社會(huì)保障資金的良好記錄；（七）參加本次比選活動(dòng)前三年內(nèi)，在經(jīng)營活動(dòng)中沒有重大違法記錄；（八）比選申請(qǐng)人符合法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他強(qiáng)制性條件；（九）比選文件要求為掛網(wǎng)產(chǎn)品的，所投產(chǎn)品必須為“四川省醫(yī)療保障信息大數(shù)據(jù)一體化平臺(tái)藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)”掛網(wǎng)產(chǎn)品，且保證比選人能夠在“四川省醫(yī)療保障信息大數(shù)據(jù)一體化平臺(tái)藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)”進(jìn)行下單及結(jié)算。本單位對(duì)上述承諾的內(nèi)容事項(xiàng)真實(shí)性負(fù)責(zé)。如經(jīng)查實(shí)上述承諾的內(nèi)容事項(xiàng)存在虛假，我單位愿意接受以提供虛假材料謀取中標(biāo)追究法律責(zé)任。比選申請(qǐng)人名稱：XXXX（單位公章）。法定代表人/單位負(fù)責(zé)人或授權(quán)代表（簽字或加蓋個(gè)人名章）：XXXX。日期：XXXX。