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（十一）本項(xiàng)目專門面向中小企業(yè)采購，供應(yīng)商須提供《中小企業(yè)聲明函》1、中小企業(yè)聲明函（工程、服務(wù)）本公司（聯(lián)合體）鄭重聲明，根據(jù)《政府采購促進(jìn)中小企業(yè)發(fā)展管理辦法》（財庫﹝2020﹞46號）的規(guī)定，本公司（聯(lián)合體）參加揚(yáng)州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)實(shí)驗(yàn)中學(xué)（單位名稱）的揚(yáng)州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)實(shí)驗(yàn)中學(xué)籃球場改造工程（項(xiàng)目名稱）采購活動，工程的施工單位全部為符合政策要求的中小企業(yè)（或者：服務(wù)全部由符合政策要求的中小企業(yè)承接）。相關(guān)企業(yè)（含聯(lián)合體中的中小企業(yè)、簽訂分包意向協(xié)議的中小企業(yè)）的具體情況如下：1揚(yáng)州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)實(shí)驗(yàn)中學(xué)籃球場改造工程（標(biāo)的名稱），屬于（建筑業(yè)）（該行業(yè)類別不可修改）；承建（承接）企業(yè)為上海力茵地面彈性材料有限公司（企業(yè)名稱），從業(yè)人員30人，營業(yè)收入為22048928萬元，資產(chǎn)總額為32872737萬元1，屬于小型企業(yè)（中型企業(yè)、小型企業(yè)、微型企業(yè)）；2（標(biāo)的名稱），屬于（建筑業(yè)）（該行業(yè)類別不可修改）；承建（承接）企業(yè)為（企業(yè)名稱），從業(yè)人員人，營業(yè)收入為萬元，資產(chǎn)總額為萬元，屬于（中型企業(yè)、小型企業(yè)、微型企業(yè)）；……以上企業(yè)，不屬于大企業(yè)的分支機(jī)構(gòu)，不存在控股股東為大企業(yè)的情形，也不存在與大企業(yè)的負(fù)責(zé)人為同一人的情形。本企業(yè)對上述聲明內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有虛假，將依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。注：1、從業(yè)人員（不僅指在職職工）、營業(yè)收入、資產(chǎn)總額填報上一年度數(shù)據(jù)，無上一年度數(shù)據(jù)的新成立企業(yè)可不填報。2、供應(yīng)商如不提供此聲明函，價格將不做相應(yīng)扣除。3、企業(yè)聲明函請完整填寫，中標(biāo)后將公示。4、供應(yīng)商應(yīng)當(dāng)對其出具的《中小企業(yè)聲明函》真實(shí)性負(fù)責(zé)，供應(yīng)商出具的《中小企業(yè)聲明函》內(nèi)容不實(shí)的，屬于提供虛假材料謀取中標(biāo)。對相關(guān)制造商信息了解不充分，或者不能確定相關(guān)信息真實(shí)、準(zhǔn)確的，不建議出具《中小企業(yè)聲明函》。5、中小企業(yè)不得屬于大企業(yè)的分支機(jī)構(gòu)，不得存在控股股東為大企業(yè)的情形，不得存在與大企業(yè)的負(fù)責(zé)人為同一人的情形。6、《政府采購法》第七十七條第一款：提供虛假材料謀取中標(biāo)、成交的，處以采購金額千分之五以上千分之十以下的罰款，列入不良行為記錄名單，在一至三年內(nèi)禁止參加政府采購活動，有違法所得的，并處沒收違法所得，情節(jié)嚴(yán)重的，由工商行政管理機(jī)關(guān)吊銷營業(yè)執(zhí)照；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。企業(yè)名稱（蓋章）：上海力茵地面彈性材料有限公司日期：2025年11月03日2、殘疾人福利性單位聲明函“我單位不是殘疾人福利性單位”本單位鄭重聲明，根據(jù)《財政部民政部中國殘疾人聯(lián)合會關(guān)于促進(jìn)殘疾人就業(yè)政府采購政策的通知》（財庫〔2017〕141號）的規(guī)定，本單位為符合條件的殘疾人福利性單位，且本單位參加______單位的采購文件編號為______的項(xiàng)目采購活動提供本單位制造的產(chǎn)品或服務(wù)（由本單位承擔(dān)工程/提供服務(wù)），或者提供其他殘疾人福利性單位制造的產(chǎn)品或服務(wù)（不包括使用非殘疾人福利性單位注冊商標(biāo)的產(chǎn)品或服務(wù)）。本單位在本次政府采購活動中提供的殘疾人福利單位產(chǎn)品報價合計為人民幣（大寫）圓整（￥：）。本單位對上述聲明的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有虛假，將依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。（備注：1、供應(yīng)商如不提供此聲明函，價格將不做相應(yīng)扣除。2、成交供應(yīng)商為殘疾人福利單位的，此聲明函將隨成交結(jié)果同時公告，接受社會監(jiān)督）供應(yīng)商全稱（蓋章）：日期：