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1武威市人民醫(yī)院醫(yī)保綜合能力提升服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)內(nèi)容及要求一、項(xiàng)目背景2025年1月，國家醫(yī)保局發(fā)布《國家醫(yī)療保障局關(guān)于開展2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作的通知》，要求2025年3月底以前，各級(jí)醫(yī)保部門根據(jù)本地化的問題清單，組織轄區(qū)內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥店，對(duì)2023-2024年醫(yī)?；鹗褂们闆r開展自查自糾。二、服務(wù)內(nèi)容（一）醫(yī)院醫(yī)保綜合服務(wù)能力提升服務(wù)根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》等文件精神，利用大數(shù)據(jù)分析及人工分析，以半年為周期，對(duì)2025年度院內(nèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)涉及的臨床診斷、藥品、醫(yī)用耗材、診療服務(wù)項(xiàng)目、財(cái)務(wù)、進(jìn)銷存數(shù)據(jù)等進(jìn)行逐條評(píng)估，對(duì)醫(yī)院存在的醫(yī)保管理風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估結(jié)果將包括醫(yī)療費(fèi)用基本情況、存在問題，涉及金額、整改措施和建議等方面，并對(duì)醫(yī)護(hù)人員做出系統(tǒng)培訓(xùn)、提出咨詢指導(dǎo)意見。（二）自查自糾數(shù)據(jù)分析服務(wù)根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單》等有關(guān)要求，對(duì)2023-2024年醫(yī)?；鹗褂们闆r開展自查自糾。包括基金使用內(nèi)部管理情況，病歷相關(guān)資料管理情況，藥品和醫(yī)用耗材購銷存管理情況，重點(diǎn)查處分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套2用項(xiàng)目收費(fèi)、不合理診療、分解住院、費(fèi)用轉(zhuǎn)移到門診及其他違法違規(guī)行為。三、檢查步驟通過檢查信息、提取數(shù)據(jù)、分析數(shù)據(jù)、現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)，突出數(shù)據(jù)先行優(yōu)勢(shì)，做到兩個(gè)結(jié)合，即檢查疑似違規(guī)問題與現(xiàn)場(chǎng)檢查相結(jié)合，數(shù)據(jù)相互比對(duì)與證據(jù)材料相互印證結(jié)合，以先進(jìn)的大數(shù)據(jù)分析平臺(tái)為基礎(chǔ)，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾監(jiān)管體系。（一）檢查步驟1搭建平臺(tái)。搭建數(shù)據(jù)檢查工作所需硬件環(huán)境，協(xié)調(diào)醫(yī)院信息科，提取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)等，并進(jìn)行數(shù)據(jù)校驗(yàn)。2數(shù)據(jù)分析。醫(yī)學(xué)及數(shù)據(jù)分析專家按照醫(yī)療保障政策、法規(guī)和國家級(jí)、省市醫(yī)保政策及結(jié)算辦法，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單》、醫(yī)學(xué)知識(shí)庫、國家“兩庫”規(guī)則等內(nèi)容，進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，篩查審核疑似違規(guī)數(shù)據(jù)。3現(xiàn)場(chǎng)檢查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)審核病歷、費(fèi)用明細(xì)清單、詢問相關(guān)醫(yī)護(hù)人員及病患、檢查設(shè)備器械等方式，對(duì)前期檢查疑似違規(guī)問題進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核。同時(shí)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)的其他疑似違規(guī)問題提交信息組進(jìn)行數(shù)據(jù)篩查比對(duì)。4確認(rèn)問題。對(duì)數(shù)據(jù)篩查及現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為。（二）機(jī)構(gòu)檢查方法1現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)。核實(shí)病人信息，做到人、證、系統(tǒng)記錄一致。2病歷審核。對(duì)發(fā)現(xiàn)的疑似違規(guī)問題，現(xiàn)場(chǎng)抽調(diào)病案，查3看醫(yī)囑、病程記錄、處方、輔助檢查結(jié)果、治療記錄、票據(jù)和費(fèi)用清單“七吻合”，并與參保人員實(shí)際使用情況相符合?，F(xiàn)場(chǎng)結(jié)合大數(shù)據(jù)分析疑似違規(guī)問題。3檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目。現(xiàn)場(chǎng)檢查主要看一些相關(guān)聯(lián)的檢查及檢驗(yàn)項(xiàng)目，在基礎(chǔ)檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目中是否存在陽性指標(biāo)，若不存在陽性指標(biāo)，相關(guān)聯(lián)的其他檢查或檢驗(yàn)項(xiàng)目將予以扣除，充分利用大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)功能，扣除協(xié)議規(guī)定期限內(nèi)的相關(guān)項(xiàng)目費(fèi)用。核查是否存在對(duì)無指征開具診療項(xiàng)目的行為。4藥品、耗材進(jìn)銷存情況。主要檢查使用量大的藥品、耗材情況等。調(diào)取機(jī)構(gòu)藥品、耗材進(jìn)銷存管理系統(tǒng)，對(duì)使用數(shù)量或金額較大的藥品、耗材進(jìn)行排名后與醫(yī)保系統(tǒng)中的藥品、耗材使用排名進(jìn)行比對(duì)，比對(duì)結(jié)果差距較大的，由醫(yī)學(xué)組檢查參保人員就診記錄，核實(shí)特殊病種藥品、耗材串換非特殊病種藥品、耗材或醫(yī)保藥品、耗材串換非醫(yī)保藥品、耗材的情況。將醫(yī)院藥品、耗材進(jìn)銷存管理系統(tǒng)中的藥品進(jìn)銷存報(bào)表，與醫(yī)院財(cái)務(wù)存貨、應(yīng)付賬款及藥品、耗材收入等賬簿記錄進(jìn)行比對(duì)，對(duì)藥品、耗材進(jìn)銷存進(jìn)行核實(shí)。5專項(xiàng)重點(diǎn)問題檢查重點(diǎn)針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)心血管內(nèi)科、骨科、血液凈化、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)，腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、中醫(yī)展開自查，提供自查自糾服務(wù)。通過大數(shù)據(jù)分析等方式，針對(duì)醫(yī)院違規(guī)問題，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。6問題反饋針對(duì)檢查出的問題，出具分析報(bào)告，專家現(xiàn)場(chǎng)反饋醫(yī)療機(jī)構(gòu)，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提前規(guī)范醫(yī)療行為。4四、檢查時(shí)間與人員安排1檢查時(shí)間：采購單位指定時(shí)間。2人員組成：醫(yī)療、醫(yī)保專業(yè)人員、數(shù)據(jù)分析專業(yè)人員、信息技術(shù)人員。五、工作安排（一）前期準(zhǔn)備：協(xié)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提取醫(yī)院結(jié)算數(shù)據(jù)，進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析。（二）實(shí)地檢查：查閱被檢機(jī)構(gòu)醫(yī)保病歷，對(duì)結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，形成初步檢查報(bào)告。（三）安排醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)反饋。（四）撤收。