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第1頁(yè)共4頁(yè)洛陽(yáng)市中醫(yī)院公開(kāi)議價(jià)供應(yīng)商報(bào)名表項(xiàng)目名稱：________________________項(xiàng)目編號(hào)：________________________一、供應(yīng)商基本信息項(xiàng)目填寫(xiě)內(nèi)容供應(yīng)商名稱統(tǒng)一社會(huì)信用代碼注冊(cè)地址法定代表人聯(lián)系人及電話電子郵箱經(jīng)營(yíng)范圍二、資質(zhì)文件清單（需彩印掃描件加蓋公章）見(jiàn)第2頁(yè)資料清單。將資料清單蓋章后掃描成PDF版本附于報(bào)名表后。三、項(xiàng)目響應(yīng)聲明1我方承諾提供的產(chǎn)品/服務(wù)完全符合《采購(gòu)需求文件》技術(shù)要求；2報(bào)價(jià)為最終有效價(jià)格，未包含任何隱性費(fèi)用。供應(yīng)商代表簽字：公司公章：日期：第2頁(yè)共4頁(yè)報(bào)名資料清單（1）供應(yīng)商法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照掃描件；（需彩印掃描件加蓋公章）（2）供應(yīng)商法定代表人身份證明或法定代表人授權(quán)委托書(shū)，法定代表人及委托代理人的身份證復(fù)印件；（法定代表人和委托代理人需要簽字或蓋章，身份證件需彩印掃描件）（3）參加采購(gòu)活動(dòng)前三年內(nèi)在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中沒(méi)有重大違法記錄聲明函；（見(jiàn)響應(yīng)文件模板）（4）信用查詢記錄；（截圖需帶查詢時(shí)間）（5）特定資格（如有，需彩印掃描件加蓋公章。無(wú)特定資格可不提供）備注：1請(qǐng)符合條件的供應(yīng)商按照?qǐng)?bào)名時(shí)間及資格要求將全部資料紙質(zhì)版并加蓋公章，掃描PDF版發(fā)到郵箱zbbyncg@163com。2供應(yīng)商應(yīng)保證其提供資料的真實(shí)性、有效性，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有提供虛假材料者，采購(gòu)人有權(quán)取消其響應(yīng)資格。第3頁(yè)共4頁(yè)發(fā)送電子郵件詳細(xì)方式第一步：根據(jù)上述資料清單，將紙質(zhì)版加蓋公章，掃描PDF版發(fā)到郵箱。發(fā)送郵件：填寫(xiě)下列信息，粘貼至郵件正文處與郵件附件:(資料清單PDF）一起發(fā)送。1項(xiàng)目名稱：2供應(yīng)商名稱：3法人或其委托代理人姓名：4聯(lián)系電話：5郵箱：第二步：郵箱地址：zbbyncg@163com郵件主題：xx采購(gòu)項(xiàng)目-xx公司-法人或其委托代理人姓名-聯(lián)系電話郵件正文內(nèi)容：填寫(xiě)好的信息粘貼至正文。添加附件：上傳資料清單PDF發(fā)送郵件。第4頁(yè)共4頁(yè)三、信用記錄查詢方法根據(jù)《財(cái)政部關(guān)于在政府采購(gòu)活動(dòng)中查詢及使用信用記錄有關(guān)問(wèn)題的通知》（財(cái)庫(kù)[2016]125號(hào)）的規(guī)定,提供失信被執(zhí)行人、重大稅收違法失信主體、政府采購(gòu)嚴(yán)重違法失信行為信用記錄查詢（查詢渠道:失信被執(zhí)行人通過(guò)“中國(guó)執(zhí)行信息公開(kāi)網(wǎng)”網(wǎng)站查詢，重大稅收違法失信主體通過(guò)“信用中國(guó)”網(wǎng)站查詢，政府采購(gòu)嚴(yán)重違法失信行為通過(guò)“中國(guó)政府采購(gòu)網(wǎng)”查詢），信用信息查詢的時(shí)間期限為議價(jià)公告發(fā)布之日后截止之日前。查詢、截圖、打印、蓋章，（三個(gè)網(wǎng)站缺一不可）：1、http://zxgkcourtgovcn/shixin/2、https://wwwcreditchinagovcn/xinyongfuwu/zhongdashuishouweifaanjian/3、http://wwwccgpgovcn/search/cr/百度“信用中國(guó)”進(jìn)入官網(wǎng)首頁(yè)↓信用服務(wù)↓失信被執(zhí)行人↓填寫(xiě)、查詢↓截圖，打印，加蓋公章百度“信用中國(guó)”進(jìn)入官網(wǎng)首頁(yè)↓信用服務(wù)↓重大稅收違法失信主體↓填寫(xiě)、查詢↓截圖，打印，加蓋公章百度“中國(guó)政府采購(gòu)網(wǎng)”進(jìn)入官網(wǎng)首頁(yè)↓政府采購(gòu)嚴(yán)重違法失信行為記錄名單↓填寫(xiě)、查詢↓截圖，打印，加蓋公章