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政府采購(gòu)項(xiàng)目采購(gòu)需求項(xiàng)目名稱：益陽市意外傷害保險(xiǎn)采購(gòu)項(xiàng)目采購(gòu)單位：益陽市醫(yī)療保障局編制單位：益陽市醫(yī)療保障局編制時(shí)間：2025年5月一、項(xiàng)目概況1、項(xiàng)目名稱：益陽市意外傷害保險(xiǎn)采購(gòu)項(xiàng)目2、項(xiàng)目預(yù)算：1131200元3、項(xiàng)目標(biāo)的匯總表：包號(hào)序號(hào)標(biāo)的名稱品目分類編碼計(jì)量單位數(shù)量是否進(jìn)口/1益陽市意外傷害保險(xiǎn)采購(gòu)項(xiàng)目C150499-其他保險(xiǎn)服務(wù)年1否二、項(xiàng)目需求根據(jù)湖南省人民政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)湖南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（湘政辦發(fā)〔2022〕66號(hào)）和《關(guān)于印發(fā)湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（湘政辦發(fā)〔2022〕67號(hào)）的相關(guān)規(guī)定，經(jīng)益陽市醫(yī)療保障局黨組研究并報(bào)請(qǐng)益陽市人民政府同意，以政府采購(gòu)的方式，通過公開招標(biāo)，選擇社會(huì)責(zé)任感強(qiáng)、服務(wù)能力強(qiáng)、社會(huì)信譽(yù)好、管理水平高的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，承辦我市2025年意外傷害險(xiǎn)種工作。三、服務(wù)內(nèi)容及要求：1、主要要求以2024年度市本級(jí)職工醫(yī)保、赫山區(qū)職工醫(yī)保、赫山區(qū)居民醫(yī)保發(fā)生的意外傷害支出（意外傷害支出指意外傷害門診、住院產(chǎn)生的基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支出，不含個(gè)人賬戶基金支出和大病基金支出，下同）的95%總計(jì)452448萬元作為本次發(fā)包保費(fèi)，其中市本級(jí)職工醫(yī)保基金92069萬元，赫山區(qū)職工醫(yī)?；?1032萬元，赫山區(qū)居民醫(yī)保基金329347萬元。市本級(jí)、赫山區(qū)參保人員2025年度所發(fā)生的意外傷害支出由中標(biāo)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)查勘和賠付，區(qū)分參保地（市本級(jí)、赫山區(qū)）、區(qū)分險(xiǎn)種（職工、居民），分別賠付、分別核算，如果發(fā)包保費(fèi)金額低于賠付金額，由中標(biāo)機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)虧損；如果發(fā)包保費(fèi)金額高于賠付金額，發(fā)包保費(fèi)金額25%以上的金額，中標(biāo)機(jī)構(gòu)需全額返還醫(yī)?；?。中標(biāo)機(jī)構(gòu)不得要求招標(biāo)方或相關(guān)主體承擔(dān)任何形式的虧損補(bǔ)償。本次合同期限1年。2、保障水平（一）保障范圍。參加了市本級(jí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、赫山區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、赫山區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，且處于參保有效狀態(tài)的參保人員發(fā)生非第三方承擔(dān)責(zé)任的身體傷害事件，經(jīng)勘察符合要求，均享受意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付。（二）支付范圍。意外傷害保險(xiǎn)原則上執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付范圍規(guī)定。參保人員無第三方責(zé)任的意外傷害、無商業(yè)保險(xiǎn)理賠的交通事故的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，以及經(jīng)相關(guān)部門認(rèn)定、按比例剔除應(yīng)由第三方負(fù)擔(dān)后的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用，均納入意外傷害支付范圍。（三）起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、支付限額。參照基本醫(yī)療住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口的意外傷害待遇支付與普通住院待遇支付政策一致。四、商務(wù)要求1、服務(wù)要求（一）商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及其所屬分支機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真履行以協(xié)議約定的意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任，協(xié)議期內(nèi)不得單方退出，單方擅自退出的承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。（二）因不可抗拒因素造成協(xié)議無法履行的按有關(guān)法律規(guī)定處理。（三）商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為分支機(jī)構(gòu)的，應(yīng)取得所投分包的總公司授權(quán)，且投標(biāo)人必須是項(xiàng)目執(zhí)行人，不接受轉(zhuǎn)包或指定其他履約人經(jīng)辦。（四）商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總公司償付能力充足率應(yīng)達(dá)到保險(xiǎn)監(jiān)管部門規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)保持償付能力充足。（五）商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)理賠服務(wù)質(zhì)量高，社會(huì)信譽(yù)良好。（六）商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總公司開發(fā)并向中國(guó)保監(jiān)會(huì)報(bào)備了意外傷害保險(xiǎn)專屬條款，對(duì)意外傷害保險(xiǎn)專屬產(chǎn)品未盡事宜和具體管理服務(wù)內(nèi)容與投保人簽訂服務(wù)協(xié)議。（七）商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依法納稅。（八）商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)健全，服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)分布合理，能滿足意外傷害保險(xiǎn)服務(wù)需要。