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石家莊市第五醫(yī)院醫(yī)療設備調研信息表供方信息供方企業(yè)名稱企業(yè)類型?大型?中型?小型?微型（附證明材料-不必須）注冊地址法人代表經營許可范圍電子郵箱被授權代表聯(lián)系電話被授權人身份證號授權1有2無產品信息設備注冊/備案名稱注冊/備案號注冊型號及軟件版本號生產廠家產品報價設備配套耗材/試劑?有?否注冊證名稱是否專機專用?是?否設備易耗品/易損件?有?否設備有效期收費項目名稱及解釋說明收費價格及醫(yī)保類別是否需計量校準?是?否貯存條件推薦考察用戶用戶名稱聯(lián)系人聯(lián)系電話123請附上加蓋公章的營業(yè)執(zhí)照、經營許可證、產品注冊證、生產廠家授權書和銷售授權書。備注：1經營許可證范圍只填寫和調研產品有關的內容。2設備配套耗材/試劑是指該設備使用時需配套使用的一次性、有單獨注冊證的醫(yī)用耗材/試劑；3易耗品/易損件為設備使用過程中需定期更換的配件，一般包含在注冊證組成部分一覽中；設備配套耗材/試劑/易損件/易耗品明細產品名稱規(guī)格型號價格/元是否掛網備注：如無配套耗材/易損件/易耗品，無需填寫調研產品資質清單（）一、進口醫(yī)療器械產品：醫(yī)療器械產品注冊證/備案證營業(yè)執(zhí)照醫(yī)療器械產品經營許可證/備案證生產廠家授權書法人代表授權書銷售代表身份證復印件配置清單、技術參數(shù)（紙質）配置清單、技術參數(shù)（電子版發(fā)至496093673@qqcom）樣本二、國產醫(yī)療器械產品（經銷商銷售）：醫(yī)療器械產品注冊證/備案證醫(yī)療器械生產企業(yè)許可證醫(yī)療器械生產產品登記表營業(yè)執(zhí)照醫(yī)療器械產品經營許可證/備案證配置清單、技術參數(shù)（紙質）配置清單、技術參數(shù)（電子版發(fā)至496093673@qqcom）樣本三、國產醫(yī)療器械產品（生產廠家直銷）：醫(yī)療器械產品注冊證/備案證醫(yī)療器械生產企業(yè)許可證醫(yī)療器械生產產品登記表營業(yè)執(zhí)照配置清單、技術參數(shù)（紙質）配置清單、技術參數(shù)（電子版發(fā)至496093673@qqcom）樣本設備有配套耗材/試劑：需提供合法資質文件、檢驗報告等。特別說明：以上資質證書(要求真實有效)需要加蓋供應單位的公章，封面上打印公司名稱、產品名稱、型號、生產廠家、銷售代表、聯(lián)系方式、電子郵箱、日期等。第一頁：資質目錄封面格式見下頁。XXXX公司產品名稱：XXXX產品型號：XXXX生產廠家：XXXXXXXX銷售代表：聯(lián)系方式：電子郵箱：XXXX年X月XX日