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橫峰縣人民醫(yī)院醫(yī)保智能審核系統(tǒng)采購需求國家醫(yī)保局要求結(jié)合2025年飛檢工作加強(qiáng)規(guī)則應(yīng)用，省醫(yī)保局聯(lián)合省衛(wèi)健委、省藥監(jiān)局印發(fā)《關(guān)于開展2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作的通知》，均強(qiáng)調(diào)規(guī)則應(yīng)用篩查對于基金監(jiān)管工作的重要性，為進(jìn)一步幫助定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨椋七M(jìn)智能審核和監(jiān)控規(guī)則嵌入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息管理系統(tǒng)工作。一、采購內(nèi)容序號項(xiàng)目名稱采購數(shù)量要求1醫(yī)保智能審核1套根據(jù)《關(guān)于開展2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作的通知》完成全省智能審核和監(jiān)控規(guī)則清單（電子版20）11采購預(yù)算序號項(xiàng)目名稱采購預(yù)算（萬）要求1醫(yī)保智能審核30萬元根據(jù)《關(guān)于開展2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作的通知》完成全省智能審核和監(jiān)控規(guī)則清單（電子版20）112技術(shù)要求規(guī)則編碼規(guī)則名稱監(jiān)管環(huán)節(jié)規(guī)則類別違規(guī)定性規(guī)則版本規(guī)則明細(xì)數(shù)量違規(guī)等級發(fā)布日期違規(guī)邏輯GZ36000102000030單次住院同切口手術(shù)未折價(jià)（江西?。┦潞笫轮性\療項(xiàng)目類憑空收費(fèi)（沒有對應(yīng)的資源消耗）：項(xiàng)目/材料161021高度可疑2024-04-26識別“項(xiàng)目編碼”，抓取“數(shù)量”，單次住院期間同一天的同切口手術(shù)數(shù)量相加≥2，則篩選為違規(guī)。GZ36000101000130限帶狀皰疹支付（江西?。┦轮惺轮兴幤奉愰_藥錯(cuò)誤（超適應(yīng)癥、人群、觸發(fā)禁忌）1031明確違規(guī)2024-04-26識別“藥品編碼”，抓取“診斷ICD編碼”，二者不匹配則篩選為違規(guī)。GZ36000302000010單次就診診療項(xiàng)目過度收費(fèi)（自建-江西省）事后事中診療項(xiàng)目類項(xiàng)目過量使用1324高度可疑2024-04-26識別“項(xiàng)目編碼”，單次就診記錄中同一天存在A和B，系統(tǒng)會(huì)篩選為違規(guī)。GZ36000302000009單次就診診療項(xiàng)目限兒童使用（江西?。┦潞笫轮性\療項(xiàng)目類套用醫(yī)保賬戶就診1934高度可疑2024-04-26識別“項(xiàng)目編碼”，抓取“身份證號”，項(xiàng)目名稱中帶有“新生兒/嬰兒/小兒”，非該年齡段范圍的參保人的單次就診記錄中存在此類項(xiàng)目則篩選為違規(guī)。GZ36000102000027單次就診診療項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)事中診療項(xiàng)目類憑空收費(fèi)（沒有對應(yīng)22356明確違規(guī)2024-04-26識別“項(xiàng)目編碼”，單次就診記錄中同一天存在A2（江西?。┦潞蟮馁Y源消耗）：項(xiàng)目/材料和B，系統(tǒng)會(huì)篩選為違規(guī)。GZ36000101000131限燒傷支付（江西?。┦轮惺轮兴幤奉惓t(yī)保支付范圍用藥105580明確違規(guī)2024-04-26識別“藥品編碼”，抓取“診斷ICD編碼”，二者不匹配則篩選為違規(guī)。GZ36000101000132限糖尿病支付（江西省）事中事中藥品類超醫(yī)保支付范圍用藥102028明確違規(guī)2024-04-26識別“藥品編碼”，抓取“診斷ICD編碼”，二者不匹配則篩選為違規(guī)。GZ36000101000133限慢性阻塞性肺疾病支付（江西?。┦轮惺轮兴幤奉惓t(yī)保支付范圍用藥1032明確違規(guī)2024-04-26識別“藥品編碼”，抓取“診斷ICD編碼”，二者不匹配則篩選為違規(guī)。GZ36000101000129限肺動(dòng)脈高壓支付（江西?。┦轮惺轮兴幤奉惓t(yī)保支付范圍用藥10450明確違規(guī)2024-04-26識別“藥品編碼”，抓取“診斷ICD編碼”，二者不匹配則篩選為違規(guī)。GZ36000101000134限藥敏試驗(yàn)支付（江西省）事中事中醫(yī)保管理類超醫(yī)保支付范圍用藥1095明確違規(guī)2024-04-26識別“藥品編碼”、“項(xiàng)目名稱”，費(fèi)用明細(xì)中未存在“*培養(yǎng)*”、“*藥敏*”的項(xiàng)目，卻使用了該藥品則篩選為違規(guī)。GZ36000101000135限膀胱鏡支付（江西省）事中事中醫(yī)保管理類超醫(yī)保支付范圍用藥102明確違規(guī)2024-04-26識別“藥品編碼”、“項(xiàng)目名稱”，費(fèi)用明細(xì)中未存在“*膀胱鏡*”的項(xiàng)目，卻使用了該藥品則篩選3為違規(guī)。GZ36000102000029單次住院期間診療項(xiàng)目超上限（江西?。┦潞笫轮性\療項(xiàng)目類項(xiàng)目過量使用1854明確違規(guī)2024-04-26識別“項(xiàng)目編碼”，抓取“入院日期”，“出院日期”，“數(shù)量”，單次住院期間某一以日為計(jì)價(jià)單位的診療項(xiàng)目收費(fèi)數(shù)量超過住院天數(shù)則篩選為違規(guī)。GZ36000102000026限門診-診療項(xiàng)目類（江西?。┦轮惺轮嗅t(yī)保管理類項(xiàng)目超診療用途使用（不合醫(yī)學(xué)規(guī)范）103明確違規(guī)2024-04-26識別“藥品編碼”，抓取“醫(yī)療類別”，非門診醫(yī)療類別使用了該項(xiàng)目則篩選為違規(guī)。GZ36000302000011大關(guān)節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術(shù)限診斷（江西省）事中事中醫(yī)保管理類項(xiàng)目超診療用途使用（不合醫(yī)學(xué)規(guī)范）101高度可疑2024-04-26識別“項(xiàng)目編碼”，抓取“診斷名稱”，診斷中未有“*肩*、*肘*、*腕*、*髖*、*膝*、*踝*”，使用了該項(xiàng)目則篩選為違規(guī)。GZ36000101000048限住院（江西?。┦轮小具m用23版0101】事中醫(yī)保管理類超醫(yī)保支付范圍用藥11537明確違規(guī)2024-03-28識別“藥品編碼”，抓取“醫(yī)療類別”，非住院的醫(yī)療類別該藥品則篩選為違規(guī)。GZ36000101004096單次就診中藥飲片單味不予支付（江事中藥品類超醫(yī)保支付范圍用藥111170明確違規(guī)2024-03-28識別“藥品編碼”，抓取“中藥飲片費(fèi)”，單次就診中只存在目錄中