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合同編號：2024-1307-033張家口市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險服務合同合同類型：政府采購合同甲方:張家口市醫(yī)療保障局乙方:中國人民健康保險股份有限公司張家口中心支公司為切實減輕群眾就醫(yī)負擔，增進民生福祉，維護社會和諧穩(wěn)定。根據(jù)《張家口市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險管理暫行辦法》（張人社發(fā)〔2018〕26號）、《張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法的通知》（張政發(fā)〔2020〕9號）等相關(guān)文件規(guī)定，按照甲方委托張家口張垣招標代理有限責任公司進行公開招標的中標結(jié)果，經(jīng)過甲乙雙方協(xié)商，制定本合同。第一條總則1、本合同旨在進一步明確甲乙雙方在城鎮(zhèn)職工大額保險投承保過程中賠案受理及管理、保險金額、保險責任、責任免除、保險金的申請和給付、管理與服務等方面的權(quán)利和義務。2、甲方為投保人，乙方為保險人，服務區(qū)域內(nèi)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險（以下分別簡稱“基本醫(yī)?！焙汀按箢~保險”）并按時實際繳費的人員為被保險人。第二條乙方服務內(nèi)容和質(zhì)量標準1、乙方單獨設置城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險承保機構(gòu)，并在市、縣區(qū)基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)合署辦公。配備醫(yī)療、財會等專業(yè)結(jié)構(gòu)合理、素質(zhì)較高的服務人員，負責城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險受理、管理及業(yè)務工作。2、與市、縣區(qū)基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)合署辦公的工作人員應單獨設崗，對外服務，并執(zhí)行當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的工作紀律和規(guī)章制度。各服務網(wǎng)點公布大額保險賠付流程，以書面形式一次性告知所需資料和辦結(jié)時限。3、依托國家醫(yī)保信息平臺與市、縣區(qū)基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)信息互通，實現(xiàn)費用審核與結(jié)算、醫(yī)療服務行為監(jiān)管等與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付無縫銜接，實現(xiàn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險數(shù)據(jù)共享和“一票制”結(jié)算。4、成立城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險醫(yī)療專家組，負責城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險服務評審和綜合管理等工作。建立城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險咨詢熱線，提供大額保險相關(guān)政策宣傳、業(yè)務咨詢，投訴的受理與處置等相關(guān)服務。5、建立專門的大額保險稽核調(diào)查隊伍，對省外住院患者信息進行核查，驗證患者個人信息、住院信息真?zhèn)?，對其他外地住院患者通過商業(yè)保險公司分支機構(gòu)網(wǎng)絡委托進行核查，并負擔其核查費用。應設立城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險專用科目，實行城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險業(yè)務單獨核算、專賬管理。6、建立城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險賠付支出情況月報告制度。7、按照甲方的要求，提供大額保險其他服務。8、人員要求：聯(lián)合辦公人員不少于18人。理賠專業(yè)人員不少于3人。醫(yī)療保險專家組不少于3人?；苏{(diào)查隊伍不少于5人。9、具有提供服務所必須的辦公環(huán)境、設施設備、稽核車輛等。第三條承保服務1、甲方負責大額保險費的籌集，籌資標準按照《張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法的通知》（張政發(fā)〔2020〕9號）規(guī)定，每人每月15元繳費。2、承保期內(nèi)國家、省、市有政策調(diào)整的，按調(diào)整后政策執(zhí)行。3、按照保本微利的原則，本期大額保險承保盈利率4%。4、本項目下的服務期限為一年，自2025年1月1日起至2025年12月31日止。5、乙方承辦服務的區(qū)域為:市本級及所轄各縣區(qū)第四條服務受益方評價標準及辦法（一）賠付政策1、保障對象全市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”）的參保職工（含退休人員），并同時繳納城鎮(zhèn)職工大額保險費的，均屬于城鎮(zhèn)職工大額保險（以下簡稱“大額保險”）的保障對象。2、保障范圍參保人員年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用，先由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷支付，超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額后的部分，納入大額保險保障范圍，由大額保險基金理賠支付。3、保障水平大額保險醫(yī)療費用的賠付結(jié)算年度與基本醫(yī)療保險保持一致，理賠標準統(tǒng)一按張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支付政策執(zhí)行。在一個年度內(nèi)，大額保險賠付最高限額為30萬元。（二）結(jié)算方式：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和大額保險實行“一票制”結(jié)算，即“一票結(jié)算、分別支付”，一票結(jié)清基本醫(yī)療保險、大額保險費用，由甲方和乙方雙方分別支付。被保險人在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)直接結(jié)算，應由基本醫(yī)療保險基金支付的部分由定點醫(yī)療機構(gòu)與采購人直接結(jié)算，應由大額保險支付的部分由中標人向定點醫(yī)療機構(gòu)支付，應由個人負擔的部分由參保人員與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。甲方按季度將乙方（保險公司）支付的大額醫(yī)療保險費用撥付給乙方（保險公司）。1、定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算乙方于次月將上月參保人產(chǎn)生的應由大額保險支付的費用與各定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。每年初向定點醫(yī)療機構(gòu)（重點是二、三級醫(yī)療機構(gòu)）預付相當于2個月的大額保險費，用于資金周轉(zhuǎn)，具體事宜由乙方與定點醫(yī)療機構(gòu)另行簽訂協(xié)議予以明確。2、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算對于被保險人個人全額墊付的醫(yī)療費用，應先由甲方對其資料進行審核、結(jié)算。待甲方付費成功后再由乙方按照大額保險報銷政策及相關(guān)規(guī)定，對被保險人進行大額保險的支付。3、異地就醫(yī)直接結(jié)算