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1響應文件項目名稱：項目編號：供應商名稱（公章）：年月日2（必須提供）1供應商直接控股股東信息表序號直接控股股東名稱出資比例(%)身份證號碼或者統(tǒng)一社會信用代碼備注123……注：1直接控股股東：是指其出資額占有限責任公司資本總額百分之五十以上或者其持有的股份占股份有限公司股份總額百分之五十以上的股東；出資額或者持有股份的比例雖然不足百分之五十，但依其出資額或者持有的股份所享有的表決權已足以對股東會、股東大會的決議產(chǎn)生重大影響的股東。2本表所指的控股關系僅限于直接控股關系，不包括間接的控股關系。公司實際控制人與公司之間的關系不屬于本表所指的直接控股關系。3供應商不存在直接控股股東的，則在“直接控股股東名稱”填“無”。法定代表人或者委托代理人（簽字或者蓋章）：供應商名稱（加蓋公章）：日期：年月日3（必須提供）2供應商直接管理關系信息表序號直接管理關系單位名稱統(tǒng)一社會信用代碼備注123……注：1管理關系：是指不具有出資持股關系的其他單位之間存在的管理與被管理關系，如一些上下級關系的事業(yè)單位和團體組織。2本表所指的管理關系僅限于直接管理關系，不包括間接的管理關系。3供應商不存在直接管理關系的，則在“直接管理關系單位名稱”填“無”。法定代表人或者委托代理人（簽字或者蓋章）：供應商名稱（加蓋公章）：日期：年月日4（必須提供）3應標聲明致梧州市長洲區(qū)大塘社區(qū)衛(wèi)生服務中心：我方（供應商名稱）系中華人民共和國合法供應商，經(jīng)營地址。我方愿意參加貴方組織的（項目名稱）項目的應標，為便于貴方公正、擇優(yōu)地確定成交供應商及其競標產(chǎn)品和服務，我方就本次競標有關事項鄭重聲明如下：1我方向貴方提交的所有響應文件、資料都是準確的和真實的。2我方不是為本次采購項目提供整體設計、規(guī)范編制或者項目管理、監(jiān)理、檢測等服務的供應商。3在此，我方宣布同意如下：（1）將按采購文件的約定履行合同責任和義務；（2）已詳細審查全部采購文件，包括補遺文件（如有）；（3）同意提供按照貴方可能要求的與采購有關的一切數(shù)據(jù)或者資料；（4）響應采購文件規(guī)定的應標有效期。4我方承諾符合《中華人民共和國政府采購法》第二十二條規(guī)定：（1）具有獨立承擔民事責任的能力；（2）具有良好的商業(yè)信譽和健全的財務會計制度；（3）具有履行合同所必需的設備和專業(yè)技術能力；（4）有依法繳納稅收和社會保障資金的良好記錄；（5）參加政府采購活動前三年內(nèi)，在經(jīng)營活動中沒有重大違法記錄；（6）法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他條件。5我方在此聲明，我方在參加本項目的政府采購活動前三年內(nèi)，在經(jīng)營活動中沒有重大違法記錄（重大違法記錄是指供應商因違法經(jīng)營受到刑事處罰或者責令停產(chǎn)停業(yè)、吊銷許可證或者執(zhí)照、較大數(shù)額罰款等行政處罰），未被列入失信被執(zhí)行人、重大稅收違法失信主體、政府采購嚴重違法失信行為記錄名單，完全符合《中華人民共和國政府采購法》第二十二條規(guī)定的供應商資格條件，我方對此聲明負全部法律責任。