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ICS11020CCSC05WS中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS329—2024代替WS329-2011麻醉記錄單標準Standardforanesthesiarecord中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會??發(fā)布2024-07-23發(fā)布2025-08-01實施WS329—2024I前言本標準為強制性標準。本標準代替WS329-2011《麻醉記錄單》。與WS329-2011相比，除結構調整和編輯性改動外，主要技術變化如下：——將麻醉記錄單中的手術者更改為手術醫(yī)師、麻醉者更改為麻醉醫(yī)師，增加了麻醉護士（見55，2011年版的55）；——增加了身體質量指數(shù)（見626）；——增加了記錄呼吸參數(shù)（見6482）；——增加了記錄體溫（見6484）；——更改了麻醉小結，增加了記錄氣管導管拔除等重要操作步驟（見6411，2011年版的6311）；——更改了離室信息，增加了出室前麻醉后恢復評分（見652，2011年版的64）；——附錄A增加了ASA分級中應對特殊患者人群的內(nèi)容。本標準由國家衛(wèi)生健康標準委員會醫(yī)療服務標準專業(yè)委員會負責技術審查和技術咨詢,由國家衛(wèi)生健康委醫(yī)療管理服務指導中心負責協(xié)調性和格式審查,由國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司負責業(yè)務管理、法規(guī)司負責統(tǒng)籌管理。本標準起草單位：中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院、復旦大學附屬中山醫(yī)院、北京大學第一醫(yī)院、首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院、北京大學第三醫(yī)院、空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院、上海交通大學醫(yī)學院附屬國際和平婦幼保健院、成都市第三人民醫(yī)院。本標準主要起草人：黃宇光、裴麗堅、李天佐、繆長虹、王東信、王天龍、郭向陽、董海龍、王古巖、徐子鋒。本標準于2011年首次發(fā)布，本次為第一次修訂。WS329—20241麻醉記錄單標準1范圍本標準規(guī)定了麻醉記錄用紙、書寫和內(nèi)容要求。本標準適用于各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構及其醫(yī)務人員建立和使用麻醉記錄。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構成本標準必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本標準；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本標準。GB3100國際單位制及其應用DA/T11文件用紙耐久性測試法DA/T16檔案字跡材料耐久性測試法3術語和定義下列術語和定義適用于本標準。31麻醉記錄anesthesiarecord麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。32麻醉開始anesthesiastarttime從患者入室執(zhí)行基本生命體征監(jiān)測和/或治療醫(yī)囑視為麻醉開始。33麻醉結束anesthesiaendtime患者達到出室標準和/或麻醉醫(yī)師將患者移交至其他科室醫(yī)師和/或護士。34麻醉期間duringanesthesia從麻醉開始到麻醉結束時間。4麻醉記錄單用紙要求麻醉記錄單用紙的技術要求應符合DA/T11中對一般耐久紙的技術要求。5麻醉記錄單書寫要求51應使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料應使用藍或黑色油水的圓珠筆。52書寫麻醉記錄單用的墨水、圓珠筆用油墨和復寫紙等字跡材料的耐久性應符合DA/T16。53應使用中文簡體，通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。54麻醉記錄單書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。WS329—2024255當單頁麻醉記錄單不能滿足要求時，應另附頁書寫。附頁中的手術方式、手術醫(yī)師、麻醉方式、麻醉醫(yī)師、麻醉護士、巡回護士等項目應填寫完整。附頁中的術前特殊情況、麻醉小結、麻醉期間并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理、離室信息則只需記錄一次。56麻醉記錄單書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，修改人簽名和時間。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。57上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的麻醉記錄單的責任。麻醉記錄單由相應麻醉醫(yī)師簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員、進修醫(yī)務人員書寫的麻醉記錄單，應經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。58打印的麻醉記錄單應按照本標準的內(nèi)容要求錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。醫(yī)療機構打印的麻醉記錄單應統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。打印的麻醉記錄單在編輯過程中應按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的麻醉記錄單不得修改。59電子病歷中麻醉記錄部分的內(nèi)容要求同本標準第6章。6麻醉記錄內(nèi)容要求61總體要求麻醉記錄應客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。內(nèi)容應包括患者一般信息、術前特殊情況、術中情況、離室信息。62患者一般信息621姓名麻醉記錄中的患者姓名應與病歷首頁內(nèi)容中的姓名一致。622性別麻醉記錄中的患者性別應與病歷首頁內(nèi)容中的性別一致。623年齡麻醉記錄中的年齡：新生兒應精確到天；嬰兒應精確到月；幼兒及學齡前兒童應精確到月，應以歲、月表示；此后均精確到周歲（滿）。示例：通過患者身份證，提示患者實際年齡為36歲5個月，記錄為36歲。624身高6241患者術前訪視前最近一次測量的身高，單位應采用厘米表示，單位符號cm。6242無法測量身高者，用身長代替，單位應采用厘米表示，單位符號cm。625體重6251患者術前訪視前最近一次測量的體重，單位應采用國際單位制質量單位千克表示，單位符號kg。6252無法測量體重者，應注明原因，例如：臥床等。626身體質量指數(shù)（bodymassindex，BMI）通過術前訪視，獲取最近一次測量的身高、體重，計算身體質量指數(shù)。計算公式為：身體質量指數(shù)(BMI)=體重÷身高2，其中體重以千克（kg）為單位，身高以米（m）為單位。627科別