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1醫(yī)療保障基金第三方核查業(yè)務(wù)協(xié)議書甲方（委托人）：重慶市大渡口區(qū)醫(yī)療保障局乙方（受托人）：上海金仕達(dá)衛(wèi)寧軟件科技有限公司經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，就甲方委托乙方對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行核查事宜達(dá)成以下約定，以期雙方共同遵守：一、檢查范圍和內(nèi)容（一）檢查范圍對(duì)大渡口區(qū)指定81家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行核查。核查報(bào)告由注冊(cè)會(huì)計(jì)師簽字生效，鑒于核查工作的保密性需求，具體被核查單位由甲方另行通知。（二）檢查內(nèi)容本次核查的時(shí)間范圍為2024年1月1日至2024年12月31日，必要時(shí)可追溯檢查以前年度。主要包括以下內(nèi)容：（一）數(shù)據(jù)分析主要對(duì)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)院端HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)、醫(yī)院端藥品和高值耗材數(shù)據(jù)、診療服務(wù)設(shè)施目錄、診療項(xiàng)目收費(fèi)組套等，進(jìn)行分析、整理、計(jì)算、存儲(chǔ)等加工處理。根據(jù)要求，篩查疑點(diǎn)項(xiàng)目數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)分析疑點(diǎn)費(fèi)用、醫(yī)保違法違規(guī)金額等，為區(qū)醫(yī)保局監(jiān)管工作和醫(yī)?；鹗褂弥械倪`法違規(guī)行為后續(xù)處理提供準(zhǔn)確、全面的數(shù)據(jù)支持。數(shù)據(jù)提取過程應(yīng)符合相關(guān)部門技術(shù)安全標(biāo)準(zhǔn)及數(shù)據(jù)保密要求。數(shù)據(jù)提取、接收、核查、確認(rèn)應(yīng)做好登記記錄。信息人員對(duì)檢查相關(guān)數(shù)慶市政府采購(gòu)網(wǎng)慶市政府采購(gòu)網(wǎng)慶市政府采購(gòu)網(wǎng)慶市政府采購(gòu)網(wǎng)慶市政府慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府2據(jù)的調(diào)取、傳遞、復(fù)制應(yīng)使用移動(dòng)硬盤、光盤等有形介質(zhì)，使用網(wǎng)絡(luò)傳播數(shù)據(jù)應(yīng)采取加密措施。核查完成后，刪除接觸數(shù)據(jù)的信息人員工作電腦上的有關(guān)數(shù)據(jù)痕跡，并對(duì)服務(wù)器進(jìn)行格式化處理，同時(shí)對(duì)數(shù)據(jù)清理過程進(jìn)行全程記錄。（二）現(xiàn)場(chǎng)核查1核查方向（1）嚴(yán)厲打擊納入醫(yī)保定點(diǎn)的護(hù)理院、安定療護(hù)中心、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保行為。對(duì)本區(qū)域內(nèi)納入醫(yī)保定點(diǎn)的上述機(jī)構(gòu)開展專項(xiàng)治理，運(yùn)用“數(shù)據(jù)比對(duì)+現(xiàn)場(chǎng)檢查”方式，重點(diǎn)查處“假病人”“假病情”“假診療”等問題，依法依規(guī)對(duì)違規(guī)機(jī)構(gòu)進(jìn)行處理，追回?fù)p失的醫(yī)保基金，嚴(yán)肅追究相關(guān)單位及人員責(zé)任。（2）開展針對(duì)過度診療行為的醫(yī)保監(jiān)管核查。以下發(fā)的疑點(diǎn)線索為主，重點(diǎn)核查降低住院指征、過度檢查、過度治療等問題，分層分類對(duì)不同級(jí)別、不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查和處理處置，探索行之有效的監(jiān)管工作經(jīng)驗(yàn)。（3）開展針對(duì)違規(guī)超量開藥的專項(xiàng)核查。以下發(fā)的疑點(diǎn)線索為主，重點(diǎn)聚焦人凝血因子、人血白蛋白、生長(zhǎng)激素、中成藥和中藥飲片等藥品開展違規(guī)超量開藥問題核查，對(duì)查實(shí)的違規(guī)行為區(qū)分醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、參保人不同主體分類處置。同時(shí)，與應(yīng)用藥品追溯碼打擊藥品領(lǐng)域欺詐騙保和違法違規(guī)問題專項(xiàng)行動(dòng)緊密結(jié)合，聯(lián)合相關(guān)部門對(duì)倒賣“回流藥”違法犯罪行為全鏈條嚴(yán)厲打擊治理。（4）開展生育津貼騙保問題專項(xiàng)治理。重點(diǎn)核查參保單位及個(gè)慶市政府采購(gòu)網(wǎng)慶市政府采購(gòu)網(wǎng)慶市政府采購(gòu)網(wǎng)慶市政府采購(gòu)網(wǎng)慶市政府慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府3人偽造生育津貼相關(guān)證明材料“造假申領(lǐng)”騙保、虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系“掛靠參?！彬_保、虛報(bào)繳費(fèi)基數(shù)“抬高標(biāo)準(zhǔn)”騙保等情形，依法加大檢查和處理處罰力度，堅(jiān)決追回?fù)p失的醫(yī)?；穑皶r(shí)向公安等相關(guān)部門移送線索。（5）聚焦虛假診療、虛假購(gòu)藥、倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，聚焦醫(yī)?；鹗褂媒痤~大、存在異常變化的重要藥品耗材，聚焦心血管內(nèi)科、骨科、血液透析、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)、腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)等重點(diǎn)領(lǐng)域。重點(diǎn)檢查通過降低入院指征，將應(yīng)當(dāng)門診收治的患者收治住院，冒用參保人信息，掛床住院，偽造住院病歷，虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目，虛構(gòu)藥品耗材數(shù)據(jù)等騙取醫(yī)?；鹦袨?。2核查重點(diǎn)（1）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一是通過車接車送，提供免費(fèi)吃喝、免費(fèi)體檢，贈(zèng)送禮品、返還現(xiàn)金等方式，誘導(dǎo)參保人虛假住院騙保。二是通過給予人頭費(fèi)、獎(jiǎng)勵(lì)提成等方式，拉攏參保人虛假住院騙保。三是與養(yǎng)老、康復(fù)、護(hù)理機(jī)構(gòu)等勾結(jié)，誘導(dǎo)無住院需求的供養(yǎng)老人、康復(fù)人員、失能人員虛假住院騙保。四是聚斂參保人醫(yī)?？ǎㄟ^空刷套刷等方式騙保。五是雇傭無資質(zhì)人員冒用他人名義開展診療活動(dòng)騙保。六是偽造篡改CT、X線、核磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像資料和臨床檢驗(yàn)檢查報(bào)告騙保。慶市政府采購(gòu)網(wǎng)慶市政府采購(gòu)網(wǎng)慶市政府采購(gòu)網(wǎng)慶市政府采購(gòu)網(wǎng)慶市政府慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府4七是通過編造麻醉記錄、手術(shù)記錄、理療記錄等方式，虛構(gòu)診療服務(wù)項(xiàng)目騙保。八是通過偽造醫(yī)囑、處方，篡改藥品耗材進(jìn)銷存記錄，虛假開具藥品耗材等騙保。九是將自費(fèi)整形美容類項(xiàng)目串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目收費(fèi)騙保。十是重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過度診療、串換醫(yī)療項(xiàng)目城或藥品耗材等違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}。十一是未嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制就醫(yī)管理規(guī)定，造成醫(yī)?；鹬卮髶p失。十二是其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。（2）定點(diǎn)零售藥店一是通過私自印刷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)空白處方，私刻醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章、醫(yī)師個(gè)人簽章等方式偽造藥品處方騙保。二是與醫(yī)藥企業(yè)勾結(jié)偽造藥品處方騙保。三是通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，借助人工智能自動(dòng)生成虛假處方騙保。四是聚斂參保人醫(yī)?？ǎㄟ^空刷套刷等方式騙保。五是將食品、保健品、日用品、化妝品等串換為藥品確保。六是組織本單位員工空刷套刷醫(yī)保憑證騙保。七是組織前往其他單位、企業(yè)，誘導(dǎo)員工虛假購(gòu)藥騙保。八是誘導(dǎo)或協(xié)助參保人購(gòu)藥后倒賣“回流藥”騙保。九是通過非法渠道采購(gòu)“回流藥”二次銷售。十是誘導(dǎo)或協(xié)助他人冒名購(gòu)藥、超量購(gòu)藥。慶市政府采購(gòu)網(wǎng)慶市政府采購(gòu)網(wǎng)慶市政府采購(gòu)網(wǎng)慶市政府采購(gòu)網(wǎng)慶市政府慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府采購(gòu)網(wǎng)重慶市政府