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奉新縣中醫(yī)院智能監(jiān)管醫(yī)保軟件采購項目競價文件一、項目概況1、項目名稱：奉新縣中醫(yī)院智能監(jiān)管醫(yī)保服務(wù)采購項目2、采購方式：電子賣場（競價）3、本項目最高限價：298000元二、采購需求21項目內(nèi)容211智能醫(yī)保監(jiān)管軟件隨著《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》等一系列政策文件的出臺，我國醫(yī)療體制改革持續(xù)深入推進，醫(yī)療保險政策覆蓋面不斷擴大。醫(yī)保支付條款與執(zhí)行細則日益復(fù)雜，政策也頻繁調(diào)整，給醫(yī)院醫(yī)保管理工作帶來巨大挑戰(zhàn)。與此同時隨著醫(yī)保政策的不斷深化與完善，醫(yī)?；鸬暮侠硎褂门c有效監(jiān)管愈發(fā)重要。為進一步規(guī)范醫(yī)院診療行為，保障醫(yī)保基金安全，提升醫(yī)保監(jiān)管效率與精準度，醫(yī)院在當(dāng)前醫(yī)保政策不斷深化與完善的背景下，面臨著醫(yī)保支付條款日趨復(fù)雜、政策調(diào)整頻繁等諸多挑戰(zhàn)，醫(yī)?；鸬暮侠硎褂门c有效監(jiān)管壓力劇增，亟需通過智能醫(yī)保監(jiān)管軟件構(gòu)建全流程、智能化的監(jiān)管體系，以應(yīng)對醫(yī)保管理工作中的各類難題。本項目核心聚焦于智能醫(yī)保監(jiān)管軟件系統(tǒng)，采用“事前預(yù)測、事中管控、事后分析”的全流程科學(xué)創(chuàng)新監(jiān)管模式。事前，通過對政策規(guī)則和歷史診療數(shù)據(jù)的分析，預(yù)測潛在醫(yī)保風(fēng)險，為醫(yī)護人員提供預(yù)警；事中，將醫(yī)保管理工作下沉至各科室與醫(yī)護收費人員，實時監(jiān)控診療行為，嚴格管控醫(yī)保費用，規(guī)范診療操作，避免醫(yī)?？圪M情況發(fā)生；事后，對醫(yī)院歷史診療數(shù)據(jù)和海量醫(yī)保數(shù)據(jù)進行多維度、多角度、多時間層面的深度挖掘與分析，實現(xiàn)醫(yī)保相關(guān)指標的實時預(yù)測與監(jiān)控，有效控制醫(yī)保費用超標，確保醫(yī)保基金合理使用。為實現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)管的核心目標，本項目以智能醫(yī)保監(jiān)管軟件系統(tǒng)為核心載體，該軟件通過構(gòu)建科學(xué)規(guī)范的管理體系，直接承擔(dān)提升醫(yī)保服務(wù)水平、規(guī)范診療行為的關(guān)鍵職能，其核心作用在于促進醫(yī)院、醫(yī)保部門與患者之間形成和諧關(guān)系，推動醫(yī)療保障事業(yè)健康、可持續(xù)發(fā)展。服務(wù)僅作為軟件落地及穩(wěn)定運行的配套支持，包括軟件部署實施、規(guī)則更新、技術(shù)維護等，全程圍繞軟件功能的有效發(fā)揮展開。具體軟件功能需求如下：2111功能模塊21111異常預(yù)警目錄對照信息異常提醒：定時同步醫(yī)院目錄和醫(yī)保目錄的對照關(guān)系，包括醫(yī)院項目編碼，醫(yī)院項目名稱，中心項目編碼，中心項目名稱。醫(yī)?？瓶梢詫ΜF(xiàn)有的對照關(guān)系進行審核，給出審核結(jié)果及意見。診療行為實時提醒：①針對患者參保類型（醫(yī)保、自費均可）、診療信息、執(zhí)行明細、收費信息等，進行實時合規(guī)審核。審核規(guī)則遵循醫(yī)保政策、國家臨床診療規(guī)范等多元要求，審核內(nèi)容對門診和住院均適用，醫(yī)護人員對違規(guī)單據(jù)可進行實時處理;②住院醫(yī)生：除滿足①之外，還應(yīng)根據(jù)病人基本信息（性別、年齡、是否孕期、是否哺乳期、過敏史等）以及診斷、檢查/檢驗、手術(shù)以及醫(yī)院配置的臨床審核規(guī)則等信息，對醫(yī)生所開具的病人用藥醫(yī)囑進行綜合合理用藥異常審核和安全檢查。慢性病管理系統(tǒng)：（1）維護慢性病病種信息及規(guī)范診療信息（2）維護慢性病患者的慢性病病種的登記記錄（3）對慢性病患者的診療行為進行智能審核提醒（4）對慢特病患者的費用進行統(tǒng)計匯總及分析，對超范圍用藥、超限額等進行統(tǒng)計21112數(shù)據(jù)檢測做好兩庫管理，并根據(jù)醫(yī)保政策及時更新。知識庫：醫(yī)保三大目錄（藥品、耗材、診療項目）項目名稱、支付類別及項目編碼，ICD-10醫(yī)保版、國臨版20，ICD-9-CM3醫(yī)保版、國臨版30。規(guī)則庫：主要包含醫(yī)保藥品規(guī)則、診療項目規(guī)則、醫(yī)用材料規(guī)則等。規(guī)則細類設(shè)計可以包含但不僅限于以下分類：重復(fù)用藥;(2)重復(fù)收費;(3)不合理轉(zhuǎn)院;(4)不合理入院;(5)門診頻次異常;(6)藥品超量;(7)中藥飲片審核;(8)用藥安全審核;(9)超臨床常規(guī)治療頻次;(10)非基本醫(yī)療保險目錄;(11)限定性別審核;(12)限兒童;(13)超限定數(shù)量;(14)超限定價格（包括全自費占比）;(15)限定醫(yī)院類型級別;(16)限定就醫(yī)方式;(18)超限定頻次;(19)違反項目匹配;(20)違反限定適應(yīng)癥(條件)用藥;(21)中成藥聯(lián)合使用審核;(22)階梯用藥審核；（23）藥品、耗材數(shù)量管理等等。單據(jù)查詢①用戶管理：可以通過對新增、修改、刪除等功能按鈕或菜單權(quán)限分配及角色分組、科室權(quán)限分配對用戶進行基本操作權(quán)限管理。②科室管理：可以通過檢索條件區(qū)域的科室名稱進行檢索，并通過導(dǎo)入?yún)^(qū)域進行科室數(shù)據(jù)導(dǎo)入操作。③單據(jù)查詢主要為醫(yī)院管理者提供決策支持輔助，系統(tǒng)支持對已審核的所有單據(jù)進行信息查詢，并支持查看單據(jù)的費用明細，實現(xiàn)從參保類型、就醫(yī)方式、住院狀態(tài)、人員類別、科室、醫(yī)生、參保人、單據(jù)號等角度進行單項定義或綜合查詢。④管理者通過查詢某患者在院期間所有歷史數(shù)據(jù)以及違規(guī)數(shù)據(jù)，可以跟蹤分析醫(yī)生的醫(yī)療行為，及時發(fā)現(xiàn)不合理用藥、不合理檢查、不合理收費行為，實現(xiàn)對異常違規(guī)信息的全方面監(jiān)控。21113統(tǒng)計分析醫(yī)審數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)：（1）提供業(yè)務(wù)分析及違規(guī)單量統(tǒng)計功能，通過選定時間范圍內(nèi)，對總體業(yè)務(wù)、科室業(yè)務(wù)等維度進行鉆取，分析醫(yī)院和科室診間審核的總體情況和違規(guī)情況；（2）提供靈活的違規(guī)項目查詢、違規(guī)項目分析及違規(guī)規(guī)則分析功能。支持查詢選定時間范圍內(nèi)所有的違規(guī)單據(jù)項目信息，并從違規(guī)項目和違規(guī)規(guī)則角度進行匯總分析，為醫(yī)院對審核中存在的問題進行針對性地改善和提高提供數(shù)據(jù)依據(jù)?；鸬南慕y(tǒng)計：（1）接入最新醫(yī)保政策文件（如支付標準、限額規(guī)定、病種分值），為基金消耗分析提供政策依據(jù)。（2）關(guān)聯(lián)HIS系統(tǒng)中的診療數(shù)據(jù)，將醫(yī)?；鹣呐c具體患者、診療項目（如藥品、檢查、手術(shù)）、科室進行對應(yīng)，明確基金使用場景。（3）結(jié)合科室業(yè)務(wù)量（如出院人次、手術(shù)臺次），計算單位業(yè)務(wù)量基金消耗指標（如單病例醫(yī)保支出、單床日基金費用），評估基金使用效率。2112主要技術(shù)要求序號功能模塊功能說明1實時提醒針對患者參保類型（醫(yī)保、自費均可）、診療信息、執(zhí)行明細、收費信息等，進行實時合規(guī)審核。審核規(guī)則遵循醫(yī)保政策、國家臨床診療規(guī)范等多元要求，審核內(nèi)容對門診和住院均適用，醫(yī)生對違規(guī)單據(jù)可進行實時處理：（1）門診醫(yī)生：在醫(yī)生為病人開據(jù)處方過程中，及時根據(jù)病人歷史用藥和就診信息進行合理用藥安全分析，為醫(yī)生開據(jù)處方提供數(shù)據(jù)支持。（2）住院醫(yī)生：除滿足（1）之外，還應(yīng)根據(jù)病人基本信息（性別、年齡、是否孕期、是否哺乳期、過敏史等）以及診斷、檢查/檢驗、手術(shù)以及醫(yī)院配置的臨床審核規(guī)則等信息，對醫(yī)生所開具的病人用藥醫(yī)囑進行綜合合理用藥異常審核和安全檢查。2規(guī)則配置智能審核規(guī)則主要包含醫(yī)保藥品規(guī)則、診療項目規(guī)則、醫(yī)用材料規(guī)則等。內(nèi)置規(guī)則按照最新醫(yī)保規(guī)則實時更新，規(guī)則細類設(shè)計可以包含但不僅限于以下分類：