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護理病歷質(zhì)控管理項目調(diào)研一、項目建設(shè)背景護理病歷作為記錄患者病情變化、醫(yī)療護理過程和效果的重要法律文書和醫(yī)療憑證，其質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)療安全、護理質(zhì)量、醫(yī)院評審結(jié)果乃至醫(yī)療糾紛的處置。然而，在傳統(tǒng)的護理病歷質(zhì)控模式下，普遍存在以下問題：質(zhì)控滯后且被動：質(zhì)控多依賴于終末質(zhì)控（病歷歸檔后抽查），屬于“事后補救”。問題發(fā)現(xiàn)時，患者可能已出院，錯誤難以修正，失去了質(zhì)控對臨床護理工作的實時指導(dǎo)意義。質(zhì)控環(huán)節(jié)脫節(jié)：責(zé)任護士、護理組長、護士長的三級質(zhì)控流于形式，缺乏有效的工具和流程進行逐級把關(guān)與反饋，導(dǎo)致問題層層傳遞。任務(wù)分配與追蹤困難：質(zhì)控任務(wù)的發(fā)起、分配、執(zhí)行、反饋閉環(huán)管理不清晰。質(zhì)控員的任務(wù)量不均衡，任務(wù)完成情況難以實時追蹤，逾期未完成也無有效提醒和督辦機制。問題反饋與整改低效：發(fā)現(xiàn)的問題多以口頭或紙質(zhì)形式反饋，整改責(zé)任人不清，整改過程不透明，整改效果無法驗證，容易陷入“反復(fù)改、反復(fù)犯”的惡性循環(huán)。綜上所述，需要建設(shè)一個集過程質(zhì)控、計劃管理、任務(wù)執(zhí)行與統(tǒng)計分析于一體的信息化、智能化護理病歷質(zhì)控管理系統(tǒng)，是提升護理內(nèi)涵質(zhì)量、保障患者安全、實現(xiàn)精細化管理的必然要求。二、項目建設(shè)目標本項目旨在構(gòu)建一個“全流程、可追溯、智能化、持續(xù)改進”的護理病歷質(zhì)控管理平臺。具體目標如下：過程質(zhì)控目標：實現(xiàn)“事前預(yù)防、事中控制、事后追溯”的閉環(huán)管理實時化監(jiān)控：系統(tǒng)能夠?qū)与娮硬v系統(tǒng)，對運行病歷進行實時或準實時掃描，對關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行邏輯校驗和完整性檢查，發(fā)現(xiàn)問題即時提醒相關(guān)護士，實現(xiàn)前置干預(yù)。結(jié)構(gòu)化三級質(zhì)控：在系統(tǒng)中固化“責(zé)任護士自查→護理組長/帶教老師二級質(zhì)控→護士長/科室質(zhì)控員三級質(zhì)控”流程，每一級質(zhì)控均需線上確認并記錄，確保責(zé)任到人，流程可溯。閉環(huán)化整改：建立“發(fā)現(xiàn)問題→推送至責(zé)任人→整改反饋→質(zhì)控員驗證、評價”的在線閉環(huán)，確保每一個問題都有跟進、有結(jié)果。多維度數(shù)據(jù)分析：通過圖表形式展示全院/科室的病歷合格率、缺陷率、高頻問題TOP榜、科室/個人排名等關(guān)鍵指標。通過本項目的建設(shè)，將護理病歷質(zhì)控從一項繁瑣、被動、孤立的管理活動，轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€高效、主動、與臨床護理工作深度融合的持續(xù)改進過程，最終全面提升醫(yī)院的護理服務(wù)質(zhì)量和安全管理水平。三、護理病歷質(zhì)控管理項目需求：序號模塊名稱功能名稱功能要求備注1基礎(chǔ)維護質(zhì)控指標維護提供“質(zhì)控指標”維護功能，至少包括基本要求、體溫單、首次評估單、護記、專科記錄單類指控指標，質(zhì)控指標應(yīng)具有：編號、內(nèi)容、標準、適應(yīng)文書、病案等級、單項扣分、最多扣分、檢查方式、請置條件等屬性；2質(zhì)控規(guī)則設(shè)置時效性、時序性、完整性、合理性等質(zhì)控規(guī)則設(shè)置3過程質(zhì)控文書批注所有護理文書（首次護理記錄單、體溫單、護理記錄單、?？谱o理單、評估單、宣教單等）支持批注功能，其批注內(nèi)容應(yīng)可實時顯示在病區(qū)白板中，護理人員通過點擊白板中的相應(yīng)條目自動打開相應(yīng)文書并快速定位在文檔的相應(yīng)位置，文檔中的批注內(nèi)容按WORD批注的顯示格式進行展現(xiàn)，通過點擊批注可完成相應(yīng)的流程處理。實現(xiàn)質(zhì)控回溯的閉環(huán)管理。4完整性質(zhì)控根據(jù)護理病歷完整性要求，對不滿足完整性要求的病歷不允許提交、打印，并提醒不滿足的項目。5時效性質(zhì)控據(jù)護理病歷時效性質(zhì)控要求，提醒護理人員及時完成病歷書寫、質(zhì)控，如入院后8小時內(nèi)需完成首評，24小時內(nèi)完成質(zhì)控簽名等，避免出現(xiàn)時效性質(zhì)控問題。6邏輯性檢檢查病歷是否存在邏輯性問題，如意識為昏序號模塊名稱功能名稱功能要求備注查迷卻可以對答等7質(zhì)控簽名對護理病歷進行質(zhì)控簽名鎖定8規(guī)則質(zhì)控1）內(nèi)容監(jiān)控：能夠記錄病歷內(nèi)容缺陷，并對時限、病歷內(nèi)容的完整性進行自動判斷處理，對內(nèi)容的上下文邏輯性、一致性、合理性等內(nèi)涵性內(nèi)容進行監(jiān)控，生成相應(yīng)質(zhì)控記錄。2）內(nèi)涵規(guī)則：支持臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）、臨床護理分類系統(tǒng)（CCC）、知識圖譜等內(nèi)容配置，提供邏輯性、一致性、完整性、合理性的病歷內(nèi)涵規(guī)則功能。9質(zhì)控計劃總體要求護理病歷與質(zhì)控管理界面集成，可直接在護理病歷界面直觀查看病案等級、得分、質(zhì)控批注記錄等情況。10質(zhì)控類型可以選擇環(huán)節(jié)質(zhì)控、終末質(zhì)控以及其他質(zhì)控類型。11質(zhì)控抽查護理文書質(zhì)控小組需定期對護理文書進行抽查。要求系統(tǒng)自動實現(xiàn)病案的抽取、任務(wù)的分配、結(jié)果的統(tǒng)計，可實時了解各組員的工作進度，實現(xiàn)結(jié)果的自動統(tǒng)計。12質(zhì)控小組管理對質(zhì)控小組成員進行管理，可添加、修改、刪除質(zhì)控人員，可給不同的小組成員授予不同的角色權(quán)限。要求質(zhì)控小組組長才可對質(zhì)控小組進行管理。13抽查項目設(shè)置每期抽查需檢查的項目可能會有不同，此功能可設(shè)置抽查時可能的檢查項目。檢查項目包括多個檢查指標，檢查指標可按層次結(jié)構(gòu)進行設(shè)置。14樣本抽取可按以下條件抽取一定數(shù)量的病案：出入院時間范圍、性別、年齡、診斷、各類臨床事件、事件發(fā)生情況、不良事件等，每次抽取的結(jié)果需保存起來做為任務(wù)分配的內(nèi)容和統(tǒng)計基數(shù)。15任務(wù)分配將抽取出來的病案分配給質(zhì)控小組成員。要求可按任務(wù)比例進行分配。序號模塊名稱功能名稱功能要求備注16質(zhì)控任務(wù)質(zhì)控小組成員登錄系統(tǒng)后可查看每期質(zhì)控需完成的護理文書案例，點擊某案例可打開此案例相關(guān)的所有護理文書。質(zhì)控問題要求在文書相應(yīng)處進行批注，其批注結(jié)果可選擇反饋給臨床。17質(zhì)控報表系統(tǒng)自動判斷護理文書不完整填寫內(nèi)容自動發(fā)出警示，提供質(zhì)控問題明細列表、質(zhì)控問題統(tǒng)計表、質(zhì)控問題各類圖表分析（柱狀對比、趨勢分析、構(gòu)成分析、文氏圖等）18質(zhì)控任務(wù)我的任務(wù)支持查看本人待質(zhì)控計劃任務(wù)19患者列表查看待質(zhì)控患者列表20質(zhì)控批注患者書寫文書支持批注功能，其批注內(nèi)容應(yīng)可發(fā)送至患者所在病區(qū)的病區(qū)白板中，提醒護理人員相應(yīng)的質(zhì)控問題，護理人員通過點擊白板中的相應(yīng)條目自動打開相應(yīng)文書并快速定位在文檔的相應(yīng)位置，文檔中的批注內(nèi)容按WORD批注的顯示格式進行展現(xiàn)，通過點擊批注可完成相應(yīng)的流程處理。實現(xiàn)環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控的回溯的閉環(huán)管理。21PDCA對護理病歷質(zhì)控問題進行PDCA改進，從發(fā)現(xiàn)問題、反饋問題、解決問題、評價，形成PDCA閉環(huán)管理。22統(tǒng)計分析統(tǒng)計報表支持查科室質(zhì)量批注清單，可按質(zhì)控人、患者、被質(zhì)控人匯總批注問題；支持根據(jù)病歷質(zhì)量評分、問題類型分布、科室、護理人員個人病歷質(zhì)量等多個維度進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，統(tǒng)計周期可按日、周、月、季、年靈活設(shè)置。23分析簡報支持按醫(yī)院的要求生成病歷質(zhì)控分析簡報并導(dǎo)出word分析報告，支持使用表格、柱狀圖、餅圖、折線圖、柏拉圖、魚骨圖等分析工具展現(xiàn)分析結(jié)果。