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附件5市場(chǎng)調(diào)研響應(yīng)文件（惠州市中心人民醫(yī)院市場(chǎng)調(diào)研）項(xiàng)目名稱：放射性藥品碘[125I]密封籽源采購(gòu)及配送服務(wù)項(xiàng)目響應(yīng)供應(yīng)商：公章日期：遞交調(diào)研資料自查情況表序號(hào)審查內(nèi)容是否提供是否有效是否必需備注1營(yíng)業(yè)證照（含廠家）2資質(zhì)證書（調(diào)研項(xiàng)目特定資格相關(guān)資質(zhì)證書復(fù)印件：營(yíng)業(yè)執(zhí)照、放射性藥品生產(chǎn)許可證、放射性藥品經(jīng)營(yíng)許可證、輻射安全許可證、藥品注冊(cè)批件、運(yùn)輸資格材料等）3法人資格證明書及法人委托授權(quán)書，被授權(quán)人含最近1-3個(gè)月有效社保繳交證明（須有稅務(wù)局或社?；鸸芾砭值认嚓P(guān)部門蓋章）4公司股東組成人員名單查詢（通過(guò)國(guó)家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)(http://wwwgsxtgovcn)查詢并打印截圖）5近三年的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中沒(méi)有重大違法違規(guī)記錄查詢證明（通過(guò)"信用中國(guó)"網(wǎng)站(wwwcreditchinagovcn)、中國(guó)政府采購(gòu)網(wǎng)(wwwccgpgovcn)等渠道查詢并打印截圖）6報(bào)價(jià)方案（含報(bào)價(jià)的佐證材料，如含發(fā)票或合同或成本說(shuō)明等）7產(chǎn)品供貨和售后服務(wù)方案8具有代表性相關(guān)業(yè)績(jī)（1-2份）（為近3年內(nèi)與項(xiàng)目相同的歷史業(yè)績(jī)）9誠(chéng)信參與市場(chǎng)調(diào)研及誠(chéng)信報(bào)價(jià)承諾書10無(wú)關(guān)聯(lián)性承諾函資料排序：1營(yíng)業(yè)證照（含廠家）2資質(zhì)證書（調(diào)研項(xiàng)目特定資格相關(guān)資質(zhì)證書復(fù)印件）3法人資格證明書及法人授權(quán)書31法定代表人/負(fù)責(zé)人資格證明書致：惠州市中心人民醫(yī)院：同志，現(xiàn)任我單位職務(wù)，為法定代表人，特此證明。簽發(fā)日期：?jiǎn)挝唬海ㄉw章）附：代表人性別：年齡：身份證號(hào)碼：聯(lián)系電話：營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼：經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：主營(yíng)（產(chǎn)）：兼營(yíng)（產(chǎn)）：進(jìn)口物品經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)碼：主營(yíng)：兼營(yíng)：說(shuō)明：1法定代表人為企業(yè)事業(yè)單位、國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體的主要行政負(fù)責(zé)人。2內(nèi)容必須填寫真實(shí)、清楚、涂改無(wú)效，不得轉(zhuǎn)讓、買賣。（身份證附件可另附頁(yè)）法定代表人身份證復(fù)印件正面法定代表人身份證復(fù)印件反面32法定代表人/負(fù)責(zé)人授權(quán)委托書致：惠州市中心人民醫(yī)院：茲授權(quán)同志，為我方負(fù)責(zé)本次調(diào)研項(xiàng)目響應(yīng)工作責(zé)任人，其權(quán)限是：授權(quán)單位：（蓋章）法定代表人（簽名或蓋私章）有效期限：至年月日簽發(fā)日期：附：代理人性別：年齡：職務(wù)：身份證號(hào)碼：聯(lián)系電話：營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼：經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：主營(yíng)（產(chǎn)）：兼營(yíng)（產(chǎn)）：進(jìn)口物品經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)碼：主營(yíng)：兼營(yíng)：說(shuō)明：1法定代表人為企業(yè)事業(yè)單位、國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體的主要行政負(fù)責(zé)人。2內(nèi)容必須填寫真實(shí)、清楚、涂改無(wú)效，不得轉(zhuǎn)讓、買賣。3授權(quán)權(quán)限：全權(quán)代表本公司參與上述采購(gòu)項(xiàng)目的調(diào)研響應(yīng)，負(fù)責(zé)提供與簽署確認(rèn)一切文書資料，以及向貴方遞交的任何補(bǔ)充承諾。4有效期限：至少60天，自本單位蓋公章之日起生效。5響應(yīng)簽字代表為法定代表人，則本表不適用。（身份證附件可另附頁(yè)）代理人身份證復(fù)印件正面代理人身份證復(fù)印件反面