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附件：遴選文件參考格式龍州縣人民醫(yī)院醫(yī)用耗材遴選文件采購(gòu)項(xiàng)目編號(hào)：采購(gòu)項(xiàng)目名稱：（談判供應(yīng)商名稱）年月日項(xiàng)目報(bào)名表報(bào)名時(shí)間：年月日供應(yīng)商名稱（蓋章）：聯(lián)系人及聯(lián)系方式：序號(hào)醫(yī)用耗材名稱報(bào)名項(xiàng)目（報(bào)名的打“√”）1鼻腔噴霧劑2耳道噴劑敷料3殼聚糖婦科水凝膠功能敷料45報(bào)價(jià)聲明致龍州縣人民醫(yī)院：（供應(yīng)商名稱）系中華人民共和國(guó)合法供應(yīng)商，經(jīng)營(yíng)地址。我方愿意參加貴方組織的（項(xiàng)目名稱）項(xiàng)目的報(bào)價(jià)，為便于貴方公正、擇優(yōu)地確定成交供應(yīng)商及其報(bào)價(jià)產(chǎn)品和服務(wù)，我方就本次報(bào)價(jià)有關(guān)事項(xiàng)鄭重聲明如下：1我方向貴方提交的所有文件、資料都是準(zhǔn)確的和真實(shí)的。2我方已清楚了解本項(xiàng)目的規(guī)定和要求，在此，我方宣布同意如下：(1)將按遴選文件的約定履行合同責(zé)任和義務(wù)；(2)已詳細(xì)審查全部報(bào)價(jià)文件，包括補(bǔ)遺文件（如有）；(3)同意提供按照貴方可能要求的與遴選報(bào)價(jià)有關(guān)的一切數(shù)據(jù)或資料；3我方承諾符合遴選公告中規(guī)定：（1）具有獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的能力；（2）具有良好的商業(yè)信譽(yù)和健全的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度；（3）具有履行合同所必需的設(shè)備和專業(yè)技術(shù)能力；（4）有依法繳納稅收和社會(huì)保障資金的良好記錄；（5）在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中沒有重大違法記錄；（6）法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他條件。4我方在此聲明，我方在參加本項(xiàng)目的采購(gòu)活動(dòng)前三年內(nèi)，在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中沒有重大違法記錄（重大違法記錄是指供應(yīng)商因違法經(jīng)營(yíng)受到刑事處罰或者責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)、吊銷許可證或者執(zhí)照、較大數(shù)額罰款等行政處罰），未被列入失信被執(zhí)行人、重大稅收違法案件當(dāng)事人名單、政府采購(gòu)嚴(yán)重違法失信行為記錄名單，我方對(duì)此聲明負(fù)全部法律責(zé)任。5與本項(xiàng)目有關(guān)的一切正式往來(lái)信函請(qǐng)寄：郵政編號(hào)：電話/傳真：電子函件：開戶銀行：帳號(hào)/行號(hào)：6以上事項(xiàng)如有虛假或隱瞞，我方愿意承擔(dān)一切后果，并不再尋求任何旨在減輕或免除法律責(zé)任的辯解。特此承諾。供應(yīng)商（蓋公章）：年月日