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江西竹雨桐招標(biāo)代理有限公司招標(biāo)文件56內(nèi)容名稱宜黃縣門診慢性病項(xiàng)目第三方承辦服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量一項(xiàng)服務(wù)期限雙方合作期限為三年，即2026年至2028年。（本項(xiàng)目采購合同按年度一年度一簽，合作期限與門診慢性病結(jié)算年度一致，如遇上級(jí)政策與本項(xiàng)目有沖突之處，本項(xiàng)目立即停止）。服務(wù)地點(diǎn)采購人指定地點(diǎn)備注江西竹雨桐招標(biāo)代理有限公司招標(biāo)文件57為進(jìn)一步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門診慢性病保障服務(wù)水平，控制門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，根據(jù)國務(wù)院下發(fā)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017—2025年)的通知》(國辦發(fā)〔2017〕12號(hào))、《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國辦法〔2017〕55號(hào))、《中共江西省委江西省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》(贛發(fā)〔2021〕2號(hào))等相關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)定，在保證基金運(yùn)行安全的前提下，探索通過政府購買服務(wù)等方式，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展撫州市宜黃縣城鄉(xiāng)居民及城鎮(zhèn)職工門診慢性病第三方承辦采購服務(wù)項(xiàng)目，承保合作單位(簡(jiǎn)稱“承保方”)必須響應(yīng)如下招標(biāo)要求：1參保金額：具體以項(xiàng)目的實(shí)際實(shí)施情況為準(zhǔn)。2服務(wù)工作內(nèi)容：負(fù)責(zé)承擔(dān)宜黃縣城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工門診慢性病業(yè)務(wù)的承保、受理、理賠、稽核等業(yè)務(wù)。3保障對(duì)象：參保對(duì)象為宜黃縣城鄉(xiāng)居民及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。4支付標(biāo)準(zhǔn)及范圍：被保險(xiǎn)人因罹患門診慢性病且已經(jīng)獲得慢性病資格后，在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于門診慢性病基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用（含異地、中心報(bào)銷）承保方嚴(yán)格按照《關(guān)于印發(fā)<撫州市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病管理辦法>的通知》(撫人社字〔2017〕22號(hào))《撫州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)撫州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》(撫府辦發(fā)〔2020〕3號(hào))、《關(guān)于做好我市門診慢特病醫(yī)療保障管理工作的通知》（撫醫(yī)保字〔2023〕76號(hào)）等現(xiàn)行門診慢性病相關(guān)政策支付保險(xiǎn)金。城鄉(xiāng)居民：一類慢性?。ü?種）：惡性腫瘤門診治療（含白血?。⑾到y(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、器官移植抗排斥治療、地中海貧血（含輸血）、血友病、耐多藥肺結(jié)核。二類慢性病（共34種）：重性精神病、兒童生長激素缺乏癥、高血壓伴有并發(fā)癥、冠心病、慢性心力衰竭、心肌病、糖尿病伴有并發(fā)癥、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、癲癇、腦卒中、重癥肌無力、慢性肝炎、肝硬化、慢性腎臟病、結(jié)核、精神病、心房顫動(dòng)、兒童孤獨(dú)癥、克羅恩病、強(qiáng)直性脊柱炎、重度骨質(zhì)疏松癥、阿爾茨海默病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、青光眼、慢性心律失常、痛風(fēng)、血吸蟲病、多發(fā)性肌炎、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。∥s側(cè)索硬化）、顱內(nèi)良性腫瘤輔助用藥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、苯丙酮尿癥。一類、二類慢性病報(bào)銷比例：參照就診醫(yī)院級(jí)別住院報(bào)銷比例，無起付線，其中，慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）的患者實(shí)行按月限定10次內(nèi)（含10次）的血透費(fèi)用免除個(gè)人負(fù)擔(dān);超過10次的血透費(fèi)用，按規(guī)定進(jìn)行核算支付。患有一類慢性病的參保人員慢性病門診年度基金最高支付限額江西竹雨桐招標(biāo)代理有限公司招標(biāo)文件58按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院待遇執(zhí)行。患有一種二類慢性病的參保人員慢性病門診，年度最高限額按《撫州市門診慢性病、特殊病病種目錄及限額》執(zhí)行?；加袃煞N及兩種以上Ⅱ類慢特病，以所患病種中單病種年度基金最高支付限額最多的那種為基數(shù)，每增加一種Ⅱ類慢特病年度基金最高支付限額增加1000元，最多增加2000元。城鎮(zhèn)職工：一類慢性疾病種類確定為9種：惡性腫瘤門診治療（含白血?。?、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、器官移植抗排斥治療、地中海貧血（含輸血）、血友病、耐多藥肺結(jié)核?；加猩鲜?種一類慢性病的參保人員慢性病門診直接由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，不設(shè)自付段，統(tǒng)籌基金參照城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療待遇支付。二類慢性病種類確定為31種：重性精神病、高血壓伴有并發(fā)癥、冠心病、慢性心力衰竭、心肌病、糖尿病伴有并發(fā)癥、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、癲癇、腦卒中、重癥肌無力、慢性肝炎、肝硬化、慢性腎臟病、結(jié)核、精神病、心房顫動(dòng)、克羅恩病、強(qiáng)直性脊柱炎、重度骨質(zhì)疏松癥、阿爾茨海默病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、青光眼、慢性心律失常、痛風(fēng)、血吸蟲病、多發(fā)性肌炎、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。∥s側(cè)索硬化）、顱內(nèi)良性腫瘤輔助用藥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥。一類、二類慢性病報(bào)銷比例：參照就診醫(yī)院級(jí)別住院報(bào)銷比例，無起付線，其中，慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）的患者實(shí)行按月限定10次內(nèi)（含10次）的血透費(fèi)用免除個(gè)人負(fù)擔(dān);超過10次的血透費(fèi)用，按規(guī)定進(jìn)行核算支付?；加幸活惵圆〉膮⒈Ｈ藛T慢性病門診年度基金最高支付限額按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院待遇執(zhí)行。患有一種二類慢性病的參保人員慢性病門診，年度最高限額按《撫州市門診慢性病、特殊病病種目錄及限額》執(zhí)行?；加袃煞N及兩種以上Ⅱ類慢特病，以所患病種中單病種年度基金最高支付限額最多的那種為基數(shù)，每增加一種Ⅱ類慢特病年度基金最高支付限額增加1000元，最多增加2000元。5理賠事項(xiàng)：承辦的商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保部門提交申請(qǐng)資料之日起及時(shí)對(duì)賠付的材料進(jìn)行審核，將理賠款撥付給醫(yī)保局，再由醫(yī)保局撥付門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。6在服務(wù)期限內(nèi)，如遇國家和省、市醫(yī)保政策法規(guī)調(diào)整時(shí)，應(yīng)執(zhí)行調(diào)整后的政策。經(jīng)辦要求1雙方采用聯(lián)合辦公的形式開展宜黃縣城鄉(xiāng)居民及城鎮(zhèn)職工門診慢性病保險(xiǎn)項(xiàng)目。承保方須在簽訂合同一個(gè)月內(nèi)，在招標(biāo)方設(shè)立業(yè)務(wù)辦理服務(wù)窗口，便于承保方為參保人員提供門診慢性病的政策宣傳、咨詢、解釋、接案賠付等服務(wù)。為保證雙方正常開展門診慢性病經(jīng)辦服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用稽查工作，依據(jù)項(xiàng)目服務(wù)和管理需要，配置相應(yīng)專屬的服務(wù)隊(duì)伍。2按照招標(biāo)方的要求，承保方應(yīng)按時(shí)做好招標(biāo)方和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算工作，于次月30日前結(jié)算上月費(fèi)用，不得無故延遲費(fèi)用結(jié)算和撥付。承保方與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間需要協(xié)調(diào)的工作，招標(biāo)方予以配合。江西竹雨桐招標(biāo)代理有限公司招標(biāo)文件593按照招標(biāo)方的要求，承保方應(yīng)對(duì)參保人員的合理醫(yī)療費(fèi)做到應(yīng)賠盡賠，不能以虧損為由減少理賠、拒絕理賠。4門診慢性病統(tǒng)一納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)管理，參保人員發(fā)生的符合支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)一通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)實(shí)行即時(shí)結(jié)算管理。5招標(biāo)方牽頭組建一個(gè)由招標(biāo)方和承保方抽調(diào)專業(yè)人員組成的專家審核小組，定期集中對(duì)雙方有疑義的限制性用藥等項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)一審核。雙方審核確定后，形成規(guī)范性材料，作為招標(biāo)方和承保方的日常審核操作規(guī)程。6建立籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。承保方可根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、政策調(diào)整和門診慢性病保險(xiǎn)運(yùn)行情況等適時(shí)向招標(biāo)方提出建議，雙方協(xié)商報(bào)縣政府和市醫(yī)療保障局后實(shí)施。7遵循收支平衡、保本微利的原則。合理控制承保方的運(yùn)營成本和盈余率，具體比例在合同中約定。承保方通過醫(yī)療調(diào)查、巡查等多手段，以及通過積極參與招標(biāo)方對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽核檢查進(jìn)行打擊欺詐騙保，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)違紀(jì)行為以及不合理住院等診療行為，減少醫(yī)?；鹬С觥Ｓ烧袠?biāo)方根據(jù)打擊欺詐騙保情況對(duì)承保方進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，具體獎(jiǎng)勵(lì)辦法雙方再行協(xié)商。宜黃縣城鄉(xiāng)居民及城鎮(zhèn)職工門診慢性病項(xiàng)目承辦費(fèi)按固定金額20萬元/年，由縣財(cái)政列支給承保方。8根據(jù)《保險(xiǎn)法》第二十六條規(guī)定，自參?；颊甙l(fā)生符合慢性病醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生的時(shí)間計(jì)起，承保方理賠有效期為兩年。9雙方應(yīng)嚴(yán)格履行協(xié)議之規(guī)定，若一方違約，則應(yīng)承擔(dān)對(duì)方因違約造成的所有損失。10承保方在今后與招標(biāo)方合作中，如出現(xiàn)違反本招標(biāo)應(yīng)答要求及協(xié)議內(nèi)容，嚴(yán)重?fù)p害參保人利益并拒不整改的，招標(biāo)方有權(quán)單方面解除協(xié)議，并追究承保方相關(guān)責(zé)任。