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-1-張家口市城鄉(xiāng)居民大病保險服務(wù)合同甲方:張家口市醫(yī)療保障局乙方:中國人壽保險股份有限公司張家口分公司為切實減輕群眾就醫(yī)負擔，增進民生福祉。維護社會和諧穩(wěn)定，根據(jù)國家和省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)政策、《張家口市人民政府關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的實施意見》(以下簡稱《實施意見》)(張政發(fā)〔2016〕18號)、《張家口市城鄉(xiāng)居民大病保險暫行辦法》(以下簡稱《暫行辦法》)(張政辦字〔2016〕123號)、《張家口市醫(yī)療保障局張家口市財政局關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民大病保險政策的通知》（張醫(yī)保字〔2019〕80號）、《張家口市醫(yī)療保障局印發(fā)關(guān)于鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實施方案的通知》（張醫(yī)保字〔2021〕80號）、《張家口市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施方案的通知》（張政辦函〔2022〕122號）、《張家口市醫(yī)療保障局張家口市財政局關(guān)于調(diào)整完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險相關(guān)政策的通知》（張醫(yī)保字〔2024〕55號）等規(guī)定，按照甲方委托張家口嘉景商務(wù)服務(wù)有限公司進行公開招標的中標結(jié)果，經(jīng)過甲乙雙方協(xié)商，制定本合同。第一條總則本合同旨在進一步明確甲乙雙方在城鄉(xiāng)居民大病保險投承保過程中賠案受理及管理、保險金額、保險責任、責任免除、保-2-險金的申請和給付、管理與服務(wù)等方面的權(quán)利和義務(wù)。甲方為投保人，乙方為保險人，合同服務(wù)區(qū)域內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員作為被保險人，被保險人通過甲方統(tǒng)一向乙方投保，享受大病保險待遇。第二條乙方服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量標準1、乙方必須單獨設(shè)置張家口市城鄉(xiāng)居民大病保險承保機構(gòu)，并在服務(wù)區(qū)域內(nèi)設(shè)置城鄉(xiāng)居民大病保險承保服務(wù)網(wǎng)點，以政府購買服務(wù)方式與市、縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)合署辦公，配置大病保險專屬服務(wù)人員，并與甲方建立聯(lián)合辦公機制，提供必要的辦公保障，服從各級醫(yī)保部門統(tǒng)一管理。聯(lián)合辦公的工作人員必須單獨設(shè)崗，對外服務(wù)，并執(zhí)行當?shù)蒯t(yī)保部門的工作紀律和規(guī)章制度。2、乙方成立城鄉(xiāng)居民大病保險醫(yī)療專家組，配備醫(yī)療、財會等專業(yè)結(jié)構(gòu)合理、素質(zhì)較高的人員，負責城鄉(xiāng)居民大病保險受理、綜合管理等工作。3、乙方應(yīng)依托醫(yī)保信息平臺，建立大病保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)大病保險信息系統(tǒng)與國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺商險子系統(tǒng)、定點醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)對接，實現(xiàn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險數(shù)據(jù)共享和“一站式”結(jié)算。相關(guān)軟件開發(fā)、服務(wù)等費用由甲乙雙方另行協(xié)商解決。4、乙方建立張家口市城鄉(xiāng)居民大病保險咨詢熱線，提供大病保險相關(guān)政策宣傳、業(yè)務(wù)咨詢，投訴的受理與處置等相關(guān)服務(wù)。5、乙方應(yīng)建立專門稽核調(diào)查隊伍，配合甲方完成城鄉(xiāng)居民-3-大病保險外報醫(yī)療費用的稽査、定點醫(yī)藥機構(gòu)日?；斯ぷ鳌?、乙方應(yīng)設(shè)立張家口市城鄉(xiāng)居民大病保險專用科目，實行城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)單獨核算、專賬管理。7、乙方需建立城鄉(xiāng)居民大病保險賠付支出情況月報告制度。8、為便于城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險工作的順利開展，乙方自愿承諾提供車輛保障服務(wù)。第三條承保服務(wù)1、城鄉(xiāng)居民大病保險費按《張家口市醫(yī)療保障局張家口市財政局關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民大病保險政策的通知》（張醫(yī)保字〔2019〕80號）規(guī)定標準執(zhí)行，由服務(wù)區(qū)域內(nèi)當年被保險人人數(shù)乘以75元確定。2、承保期內(nèi)國家、省、市有政策調(diào)整的，按調(diào)整后政策執(zhí)行。3、按照保本微利的原則，本期城鄉(xiāng)居民大病保險承保服務(wù)費控制在35%。服務(wù)費（含綜合管理費）包括人力成本、辦公設(shè)施設(shè)備、稽核車輛費用（含車輛使用費、租車費、汽油費、維修費等）及日常管理費用等。4、本次合同期限：自2025年1月1日至2025年12月31日。5、乙方承辦服務(wù)的區(qū)域為:崇禮區(qū)、萬全區(qū)、康?？h、尚義縣、赤城縣。第四條服務(wù)受益方評價標準及辦法-4-(一)賠付范圍1、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付居民住院、門診特殊病費用后，自付的合規(guī)醫(yī)療費數(shù)額超過大病保險起付標準的部分，納入大病保險保障范圍?！秾嵤┮庖姟芬?guī)定，實行限額支付的門診特殊病病種，年內(nèi)統(tǒng)籌基金支付超過最高支付限額時，由大病保險資金按門診特殊病限額規(guī)定支付。2、合規(guī)醫(yī)療費，指目錄內(nèi)的全部甲類費用、乙類藥品（不含談判藥品和競價藥品）費用的95%、談判藥品和競價藥品費用的80%及乙類診療費用的85％的合計。全部丙類費用、乙類藥品（不含談判藥品和競價藥品）費用的5%、談判藥品和競價藥品費用的20%及乙類診療費用的15％、超標準床位費、目錄內(nèi)藥品及醫(yī)用材料超限價費用等不屬于合規(guī)費用。(二)賠付標準1、起付標準。大病保險賠付被保險人個人自付合規(guī)醫(yī)療費的年度起付標準為16萬元，其中特困人員、低保對象和返貧致貧人口為08萬元。2、賠付比例。大病保險醫(yī)療費結(jié)算年度與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相同。按醫(yī)療費結(jié)算年度計算，被保險人個人自付的合規(guī)醫(yī)療費數(shù)額在起付標準及以下的，大病保險不予賠付，超過起付標準部分，按自付醫(yī)療費用額度分段確定賠付比例，起付標準以上至10萬元的部分賠付60％，10萬元以上至20萬元的部分賠付70％，20萬元以上至最高賠付限額的部分賠付80％；其中特