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規(guī)則編碼規(guī)則名稱監(jiān)管環(huán)節(jié)規(guī)則類別違規(guī)定性規(guī)則版本規(guī)則明細(xì)數(shù)量違規(guī)等級(jí)發(fā)布日期違規(guī)邏輯GZ36000102000030單次住院同切口手術(shù)未折價(jià)（江西?。┦潞笫轮性\療項(xiàng)目類憑空收費(fèi)（沒有對(duì)應(yīng)的資源消耗）：項(xiàng)目/材料161021高度可疑2024-04-26識(shí)別“項(xiàng)目編碼”，抓取“數(shù)量”，單次住院期間同一天的同切口手術(shù)數(shù)量相加≥2，則篩選為違規(guī)。GZ36000101000130限帶狀皰疹支付（江西省）事中事中藥品類開藥錯(cuò)誤（超適應(yīng)癥、人群、觸發(fā)禁忌）1031明確違規(guī)2024-04-26識(shí)別“藥品編碼”，抓取“診斷ICD編碼”，二者不匹配則篩選為違規(guī)。GZ36000302000010單次就診診療項(xiàng)目過度收費(fèi)（自建-江西?。┦潞笫轮性\療項(xiàng)目類項(xiàng)目過量使用1324高度可疑2024-04-26識(shí)別“項(xiàng)目編碼”，單次就診記錄中同一天存在A和B，系統(tǒng)會(huì)篩選為違規(guī)。GZ36000302000009單次就診診療項(xiàng)目限兒童使用（江西?。┦潞笫轮性\療項(xiàng)目類套用醫(yī)保賬戶就診1934高度可疑2024-04-26識(shí)別“項(xiàng)目編碼”，抓取“身份證號(hào)”，項(xiàng)目名稱中帶有“新生兒/嬰兒/小兒”，非該年齡段范圍的參保人的單次就診記錄中存在此類項(xiàng)目則篩選為違規(guī)。GZ36000102000027單次就診診療項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)（江西?。┦潞笫轮性\療項(xiàng)目類憑空收費(fèi)（沒有對(duì)應(yīng)的資源消耗）：項(xiàng)目/材料22356明確違規(guī)2024-04-26識(shí)別“項(xiàng)目編碼”，單次就診記錄中同一天存在A和B，系統(tǒng)會(huì)篩選為違規(guī)。GZ36000101000131限燒傷支付（江西?。┦轮惺轮兴幤奉惓t(yī)保支付范圍用藥105580明確違規(guī)2024-04-26識(shí)別“藥品編碼”，抓取“診斷ICD編碼”，二者不匹配則篩選為違規(guī)。GZ36000101000132限糖尿病支付（江西?。┦轮惺轮兴幤奉惓t(yī)保支付范圍用藥102028明確違規(guī)2024-04-26識(shí)別“藥品編碼”，抓取“診斷ICD編碼”，二者不匹配則篩選為違規(guī)。GZ36000101000133限慢性阻塞性肺疾病支付（江西?。┦轮惺轮兴幤奉惓t(yī)保支付范圍用藥1032明確違規(guī)2024-04-26識(shí)別“藥品編碼”，抓取“診斷ICD編碼”，二者不匹配則篩選為違規(guī)。GZ36000101000129限肺動(dòng)脈高壓支付（江西?。┦轮惺轮兴幤奉惓t(yī)保支付范圍用藥10450明確違規(guī)2024-04-26識(shí)別“藥品編碼”，抓取“診斷ICD編碼”，二者不匹配則篩選為違規(guī)。GZ36000101000134限藥敏試驗(yàn)支付（江西?。┦轮惺轮嗅t(yī)保管理類超醫(yī)保支付范圍用藥1095明確違規(guī)2024-04-26識(shí)別“藥品編碼”、“項(xiàng)目名稱”，費(fèi)用明細(xì)中未存在“*培養(yǎng)*”、“*藥敏*”的項(xiàng)目，卻使用了該藥品則篩選為違規(guī)。GZ36000101000135限膀胱鏡支付（江西?。┦轮惺轮嗅t(yī)保管理類超醫(yī)保支付范圍用藥102明確違規(guī)2024-04-26識(shí)別“藥品編碼”、“項(xiàng)目名稱”，費(fèi)用明細(xì)中未存在“*膀胱鏡*”的項(xiàng)目，卻使用了該藥品則篩選為違規(guī)。GZ36000102000029單次住院期間診療項(xiàng)目超上限（江西?。┦潞笫轮性\療項(xiàng)目類項(xiàng)目過量使用1854明確違規(guī)2024-04-26識(shí)別“項(xiàng)目編碼”，抓取“入院日期”，“出院日期”，“數(shù)量”，單次住院期間某一以日為計(jì)價(jià)單位的診療項(xiàng)目收費(fèi)數(shù)量超過住院天數(shù)則篩選為違規(guī)。GZ36000102000026限門診-診療項(xiàng)目類（江西?。┦轮惺轮嗅t(yī)保管理類項(xiàng)目超診療用途使用（不合醫(yī)學(xué)規(guī)范）103明確違規(guī)2024-04-26識(shí)別“藥品編碼”，抓取“醫(yī)療類別”，非門診醫(yī)療類別使用了該項(xiàng)目則篩選為違規(guī)。GZ36000302000011大關(guān)節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術(shù)限診斷（江西?。┦轮惺轮嗅t(yī)保管理類項(xiàng)目超診療用途使用（不合醫(yī)學(xué)規(guī)范）101高度可疑2024-04-26識(shí)別“項(xiàng)目編碼”，抓取“診斷名稱”，診斷中未有“*肩*、*肘*、*腕*、*髖*、*膝*、*踝*”，使用了該項(xiàng)目則篩選為違規(guī)。GZ36000101000048限住院（江西?。┦轮小具m用23版0101】事中醫(yī)保管理類超醫(yī)保支付范圍用藥11537明確違規(guī)2024-03-28識(shí)別“藥品編碼”，抓取“醫(yī)療類別”，非住院的醫(yī)療類別該藥品則篩選為違規(guī)。GZ36000101004096單次就診中藥飲片單味不予支付（江西?。┦轮小具m用23版0101】事中藥品類超醫(yī)保支付范圍用藥111170明確違規(guī)2024-03-28識(shí)別“藥品編碼”，抓取“中藥飲片費(fèi)”，單次就診中只存在目錄中單味使用不予支付的藥品則篩選為違規(guī)。GZ36000101000052限心絞痛（江西省-自建）事中【適用23版0101】事中醫(yī)保管理類超醫(yī)保支付范圍用藥118明確違規(guī)2024-02-28識(shí)別“藥品編碼”，抓取“診斷名稱”，未有相關(guān)診斷卻使用了該藥品則篩選為違規(guī)。GZ36000101000041限缺血性腦卒中（江西省-自建）事中【適用23版0101】事中醫(yī)保管理類超醫(yī)保支付范圍用藥11214明確違規(guī)2024-02-28識(shí)別“藥品編碼”，抓取“診斷名稱”，未有相關(guān)診斷卻使用了該藥品則篩選為違規(guī)。GZ36000101000053限新生兒（江西?。┦轮小具m用23版0101】事中醫(yī)保管理類超醫(yī)保支付范圍用藥117明確違規(guī)2024-02-28識(shí)別“藥品編碼”，抓取“身份證號(hào)”，＞28天的參保人使用了該藥品則篩選為違規(guī)。GZ36000101000044限兒童（江西?。┦轮小具m用23版0101】事中醫(yī)保管理類超醫(yī)保支付范圍用藥1225明確違規(guī)2024-02-28識(shí)別“藥品編碼”，抓取“患者年齡”，＞18周歲的參保人使用了該藥品則篩選為違規(guī)。GZ36000101000047限放化療后使用（江西?。┦轮小具m用23版0101】事中醫(yī)保管理類超醫(yī)保支付范圍用藥1227明確違規(guī)2024-02-28識(shí)別“藥品編碼”，抓取“診斷信息”，非放化療相關(guān)診斷或醫(yī)療類別使用了該藥品則篩選為違規(guī)。GZ36000101000051限工傷保險(xiǎn)（江西?。┦轮小具m用23版0101】事中醫(yī)保管理類超醫(yī)保支付范圍用藥1179明確違規(guī)2024-02-28識(shí)別“藥品編碼”，抓取“險(xiǎn)種類型”，非工傷保險(xiǎn)的險(xiǎn)種類型使用了該藥品則篩選為違規(guī)。GZ36000101000095限生育保險(xiǎn)（江西省）事中【適用23版0101】事中醫(yī)保管理類超醫(yī)保支付范圍用藥1117明確違規(guī)2024-02-28識(shí)別“藥品編碼”，抓取“險(xiǎn)種類型”，非生育保險(xiǎn)的險(xiǎn)種類型使用了該藥品則篩選為違規(guī)。GZ36000301000008單次就診成人開具兒童用藥（江西?。┦轮小具m用23版0101】事中醫(yī)保管理類套用醫(yī)保賬戶就診104932高度可疑2024-02-02識(shí)別“藥品編碼”，抓取“身份證號(hào)”，＞18周歲的參保人使用了該藥品則篩選為違規(guī)。GZ36000101000049限器官移植（江西省）事中【適用23版0101】事中醫(yī)保管理類超醫(yī)保支付范圍用藥1029明確違規(guī)2024-02-02識(shí)別“藥品編碼”，抓取“診斷名稱”，非器官移植相關(guān)診斷使用了該藥品則篩選為違規(guī)。GZ36000101000050限下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)（江西?。┦轮小具m用23版0101】事中醫(yī)保管理類超醫(yī)保支付范圍用藥100明確違規(guī)2024-02-02識(shí)別“藥品編碼”，抓取“手術(shù)費(fèi)”，未開具下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)卻使用了該藥品則篩選為違規(guī)。GZ36000101012090限二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用（江西省-藥品類）事中【適用23版0101】事中醫(yī)保管理類超醫(yī)保支付范圍用藥1154明確違規(guī)2024-02-02識(shí)別“藥品編碼”，抓取“醫(yī)院機(jī)構(gòu)等級(jí)”，二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)使用了該藥品則篩選為違規(guī)。GZ36000101000040限急救（江西?。┦轮小具m用23版0101】事中醫(yī)保管理類超醫(yī)保支付范圍用藥10320明確違規(guī)2024-02-02識(shí)別“藥品編碼”，抓取“診斷名稱”，非急性相關(guān)診斷或費(fèi)用明細(xì)中未存在大中小搶救卻使用了該藥品則篩選為違規(guī)。GZ36009999000053單次就診診療項(xiàng)目與患者性別不符（江西省）事后事中診療項(xiàng)目類套用醫(yī)保賬戶就診15181明確違規(guī)2024-01-29識(shí)別“項(xiàng)目編碼”，抓取“患者性別”，有性別區(qū)分的項(xiàng)目，與患者性別不匹配則篩選為違規(guī)。GZ36000301000007單次就診藥品疾病禁忌（江西?。┦潞笫轮信R床診斷類開藥錯(cuò)誤（超適應(yīng)癥、人群、觸發(fā)禁忌）159853高度可疑2024-01-29識(shí)別“藥品編碼”，抓取“診斷信息”，二者同時(shí)存在則篩選為違規(guī)。GZ36000102000021單次就診診療項(xiàng)目限科室（江西?。┦潞笫轮性\療項(xiàng)目類項(xiàng)目超診療用途使用（不合醫(yī)學(xué)規(guī)范）17287高度可疑2024-01-17識(shí)別“項(xiàng)目編碼”，抓取“入院科別”，項(xiàng)目與科室不匹配則篩選為違規(guī)。GZ36000101000038腸內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)治療限經(jīng)腹部造瘺置管（自建-江西?。┦轮惺轮嗅t(yī)保管理類無法定性101高度可疑2024-01-16識(shí)別“項(xiàng)目編碼”，單次就診記錄中不匹配則篩選為違規(guī)。GZ36000102000023單次就診診療項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)（自建-江西?。┦潞笫轮性\療項(xiàng)目類憑空收費(fèi)（沒有對(duì)應(yīng)的資源消耗）：項(xiàng)目/材料19206高度可疑2024-01-16識(shí)別“項(xiàng)目編碼”，單次就診記錄中同一天存在A和B，系統(tǒng)會(huì)篩選為違規(guī)。GZ36000102000020診療項(xiàng)目超限定價(jià)格（江西省）_事后事中醫(yī)保管理類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)超限價(jià)1981高度可疑2024-01-05識(shí)別“項(xiàng)目編碼”，“單價(jià)”，項(xiàng)目的收費(fèi)單價(jià)超過限定價(jià)格則篩選為違規(guī)。JB36000001120010500限二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用（江西省-診療項(xiàng)目類）事后事中醫(yī)保管理類超醫(yī)保支付范圍用藥11158明確違規(guī)2023-07-21識(shí)別“項(xiàng)目編碼”，抓取“醫(yī)院機(jī)構(gòu)等級(jí)”，二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)使用了該項(xiàng)目則篩選為違規(guī)。JA36000002030040000單次就診診斷與患者性別不符（江西省）事后事中臨床診斷類套用醫(yī)保賬戶就診181292高度可疑2023-07-21識(shí)別“診斷ICD編碼”，抓取“患者性別”，有性別區(qū)分的診斷，與患者性別不匹配則篩選為違規(guī)。JA36000003030040000單次就診性別用藥禁忌（江西?。┦潞笫轮兴幤奉愄子冕t(yī)保賬戶就診144864高度可疑2023-07-21識(shí)別“藥品編碼”，抓取“患者性別”，二者不匹配則篩選為違規(guī)。JA36000003130120000單次門診累計(jì)藥品超量（江西?。┦潞笫轮兴幤奉愰_藥超量12無高度可疑2023-03-24識(shí)別“藥品編碼”，單次門診就診記錄中該藥品用量超過閾值設(shè)定范圍則篩選為違規(guī)。JA36000003150130000單次門診中藥配伍禁忌（江西?。┦潞笫轮兴幤奉愰_藥錯(cuò)誤（超適應(yīng)癥、人群、觸發(fā)禁忌）1362輕度可疑2023-03-23識(shí)別“藥品編碼”，單次門診就診記錄中二者同時(shí)存在則篩選為違規(guī)。JA36000004080090000單日門診診療項(xiàng)目超上限（江西?。┦潞笫轮性\療項(xiàng)目類項(xiàng)目過量使用1529高度可疑2023-03-23識(shí)別“項(xiàng)目編碼”，抓取“數(shù)量”，當(dāng)日門診就診期間某一以日為計(jì)價(jià)單位的診療項(xiàng)目收費(fèi)數(shù)量超過上限則篩選為違規(guī)。JA36000004080020000單次住院期間診療項(xiàng)目超上限（江西?。ò葱r(shí)）事后事中診療項(xiàng)目類項(xiàng)目過量使用1460高度可疑2023-03-23識(shí)別“項(xiàng)目編碼”，抓取“入院日期”，“出院日期”，“數(shù)量”，住院期間某一以小時(shí)為計(jì)價(jià)單位的診療項(xiàng)目收費(fèi)數(shù)量超過住院小時(shí)數(shù)則篩選為違規(guī)。JA36000004060050000單次住院診療項(xiàng)目使用匹配不合理（江西?。┦潞笫轮性\療項(xiàng)目類套用其它（高價(jià)）項(xiàng)目計(jì)費(fèi)23270高度可疑2022-11-02識(shí)別“項(xiàng)目編碼”，存在搭配使用的項(xiàng)目未匹配到另一項(xiàng)目則篩選為違規(guī)。JB36000001030010300男性患者就診婦產(chǎn)科（江西省）事中事中醫(yī)保管理類套用醫(yī)保賬戶就診103高度可疑2022-10-13識(shí)別“患者性別”，抓取“入院科別”、患者性別為“男”，入院科別為“婦產(chǎn)科/產(chǎn)科/婦科”則篩選為違規(guī)。JA36000003140160000單日門診同類藥品重復(fù)（同給藥途徑）（江西省）事后事中藥品類開同藥理藥物121190高度可疑2022-09-22識(shí)別“藥品編碼”，單日門診記錄中存在兩種及以上同藥理作用、同給藥途徑的藥品則篩選為違規(guī)。JA36000003140150000單日門診同類藥品重復(fù)（不分給藥途徑）（江西省）事后事中藥品類開同藥理藥物12528高度可疑2022-09-22識(shí)別“藥品編碼”，單日門診記錄中存在兩種及以上同藥理作用的藥品則篩選為違規(guī)。JA36000003140050000單次門診同類藥品重復(fù)（同給藥途徑）（江西?。┦潞笫轮兴幤奉愰_同藥理藥物131190高度可疑2022-09-22識(shí)別“藥品編碼”，單次門診記錄中存在兩種及以上同藥理作用、同給藥途徑的藥品則篩選為違規(guī)。JA36000003140100000單次門診同類藥品重復(fù)（不分給藥途徑）（江西?。┦潞笫轮兴幤奉愰_同藥理藥物12528高度可疑2022-09-22識(shí)別“藥品編碼”，單次門診記錄中存在兩種及以上同藥理作用的藥品則篩選為違規(guī)。JA36000003150190000單日住院藥品相互作用（江西省）事后事中藥品類開藥錯(cuò)誤（超適應(yīng)癥、人群、觸發(fā)禁忌）1427101高度可疑2022-09-22識(shí)別“藥品編碼”，醫(yī)療類別為*住院*的某一天的單據(jù)中存在相互作用的藥品則篩選為違規(guī)。JA36000003150230000單次門診藥品相互作用（江西?。┦潞笫轮兴幤奉愰_藥錯(cuò)誤（超適應(yīng)癥、人群、觸發(fā)禁忌）12370高度可疑2022-09-22識(shí)別“藥品編碼”，醫(yī)療類別為*門診*的單據(jù)中存在相互作用的藥品則篩選為違規(guī)。JA36000003150240000一類切口手術(shù)后抗生素預(yù)防應(yīng)用不合理（江西?。┦潞笫轮兴幤奉愰_藥錯(cuò)誤（超適應(yīng)癥、人群、觸發(fā)禁忌）112017高度可疑2022-09-22識(shí)別“項(xiàng)目編碼”，“藥品編碼”，兩者不匹配則篩選為違規(guī)。JA36000005020020000臨床路徑某一時(shí)間段內(nèi)必選項(xiàng)目篩查（江西?。事后事中臨床路徑類偽造診斷入院1278高度可疑2022-09-22識(shí)別“項(xiàng)目編碼”，抓取“診斷ICD編碼”，兩者不匹配則篩選為違規(guī)。JA36000005020040000臨床路徑必選項(xiàng)目篩查（江西?。┦潞笫轮信R床路徑類偽造診斷入院1378高度可疑2022-09-22識(shí)別“項(xiàng)目編碼”，抓取“診斷ICD編碼”，兩者不匹配則篩選為違規(guī)。JA36000004110030000單次就診診療項(xiàng)目禁忌（江西省）_事后事中診療項(xiàng)目類項(xiàng)目超診療用途使用（不合醫(yī)學(xué)規(guī)范）12378高度可疑2022-09-22識(shí)別“項(xiàng)目編碼”，抓取“診斷ICD編碼”，二者在一次就診記錄中同時(shí)存在則篩選為違規(guī)。JA36000003150140000單次就診超適應(yīng)癥用藥（江西?。┦潞笫轮兴幤奉愰_藥錯(cuò)誤（超適應(yīng)癥、人群、觸發(fā)禁忌）1217018高度可疑2022-09-22識(shí)別“藥品編碼”，抓取“診斷ICD編碼”，二者不匹配則篩選為違規(guī)。JA36000001200030000單次就診甲乙類藥品費(fèi)用占總藥品費(fèi)用比≤40%（江西?。┦潞笫轮嗅t(yī)保管理類無法定性15129602明確違規(guī)2022-09-22識(shí)別“藥品編碼”，單次就診記錄中甲、乙類藥品費(fèi)用占總藥品費(fèi)用比≤40%則篩選為違規(guī)。JA36000001200020000單次住院檢驗(yàn)檢查費(fèi)用占總費(fèi)用比>=60%（江西?。┦潞笫轮嗅t(yī)保管理類無法定性141479明確違規(guī)2022-09-22識(shí)別“項(xiàng)目編碼”，單次住院檢驗(yàn)檢查費(fèi)用占總費(fèi)用比≥60%則篩選為違規(guī)。JA36000001040040000單月科室內(nèi)存在分解住院行為（江西省）事后事中醫(yī)保管理類對(duì)患者分解住院15無高度可疑2022-09-16抓取“入院日期”，“出院日期”，“診斷ICD編碼”，“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼”，“入院科別”，該參保人在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)、同一科室，以同一診斷在單月內(nèi)存在兩次及以上住院記錄則篩選為違規(guī)。JA36000003150030000單次就診兒童用藥禁忌（江西?。┦潞笫轮兴幤奉愰_藥錯(cuò)誤（超適應(yīng)癥、人群、觸發(fā)禁忌）16735高度可疑2022-09-14識(shí)別“藥品編碼”、“身份證號(hào)”，某一年齡段的兒童使用了對(duì)應(yīng)的禁用藥品則篩選為違規(guī)。JA36000001030080000成人就診兒科（江西省）事后事中醫(yī)保管理類套用醫(yī)保賬戶就診134明確違規(guī)2022-09-06識(shí)別“身份證號(hào)”，抓取“入院科別”、≥18周歲的參保人就診“兒科/新生兒科”則篩選為違規(guī)。JA36000004160070000材料限科室（江西?。┦潞笫轮性\療項(xiàng)目類材料超診療用途使用141144高度可疑2022-09-06識(shí)別“材料編碼”，抓取“入院科別”，材料與科室不匹配則篩選為違規(guī)。JA36000004030120000單次就診醫(yī)用材料與患者性別不符（江西?。┦潞笫轮性\療項(xiàng)目類套用醫(yī)保賬戶就診122286高度可疑2022-09-06識(shí)別“耗材編碼”，抓取“患者性別”，有性別區(qū)分的醫(yī)用材料，與患者性別不匹配則篩選為違規(guī)。JA36000001040030000患者2日內(nèi)同機(jī)構(gòu)再入院（江西?。┦潞笫轮嗅t(yī)保管理類對(duì)患者分解住院14無高度可疑2022-07-25抓取“出院日期”，“入院日期”，“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼”，該參保人出院的2天內(nèi)再次在同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院則篩選為違規(guī)。JA36000001200040000單次住院藥品費(fèi)用占總費(fèi)用比>=50%（江西省）事后事中醫(yī)保管理類無法定性14191110明確違規(guī)2022-07-21識(shí)別“藥品編碼”，單次住院藥品費(fèi)用占總費(fèi)用比≥50%則篩選為違規(guī)。JA36000001030140000單月存在重疊住院行為（江西省）事后事中醫(yī)保管理類套用醫(yī)保賬戶就診12無高度可疑2022-07-21抓取“入院日期”、“出院日期”，同一時(shí)間段內(nèi)某一參保人在相同/不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在兩次及以上住院記錄則篩選為違規(guī)。JA36000001020020000單次住院感染性疾病未用抗生素（江西?。┦潞笫轮嗅t(yī)保管理類偽造診斷入院1226623輕度可疑2022-07-21識(shí)別“藥品編碼”，抓取“診斷信息”，單次住院期間存在感染性疾病的診斷未有抗生素類藥物的收費(fèi)記錄則篩選為違規(guī)。JA36000001090030000單次住院出院前2天無藥物治療（江西?。┦潞笫轮嗅t(yī)保管理類無臨床需要的延長(zhǎng)住院行為14無高度可疑2022-07-21抓取“出院日期”、“收費(fèi)類別”，出院2天前無藥品收費(fèi)記錄則篩選為違規(guī)。JA36000001090040000單次住院出院前5天無靜脈輸液（江西?。┦潞笫轮嗅t(yī)保管理類無臨床需要的延長(zhǎng)住院行為1411高度可疑2022-07-21識(shí)別“項(xiàng)目編碼”，抓取“出院日期”，該參保人出院的前5天無“靜脈輸液/靜脈注射”收費(fèi)記錄則篩選為違規(guī)。JA36000003120060000單次就診中藥飲片單味復(fù)方不予支付（江西?。┦潞笫轮兴幤奉惓t(yī)保支付范圍用藥1237高度可疑2022-07-20識(shí)別“藥品編碼”，抓取“中藥飲片費(fèi)”，單次就診開具的中藥飲片，該飲片屬于目錄中單味復(fù)方均不予支付則篩選為違規(guī)。JA36000003150040000單次就診老年患者用藥禁忌（江西?。┦潞笫轮兴幤奉愰_藥錯(cuò)誤（超適應(yīng)癥、人群、觸發(fā)禁忌）121高度可疑2022-06-15識(shí)別“藥品編碼”，抓取“身份證號(hào)”，≥65周歲的老年人使用了禁用的藥品則篩選為違規(guī)。JA36000004160020000單次就診手術(shù)與材料使用不符（江西?。事后事中診療項(xiàng)目類材料超診療用途使用11123高度可疑2022-05-12識(shí)別“項(xiàng)目編碼”，“耗材編碼”，兩者不匹配則篩選為違規(guī)。JA36000003180050000統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)單次就診抗菌藥物限醫(yī)師分級(jí)（江西?。┦潞笫轮兴幤奉愥t(yī)療服務(wù)主體超范圍執(zhí)業(yè)1121136高度可疑2022-05-12識(shí)別“藥品編碼”，抓取“醫(yī)師等級(jí)”，抗菌藥物的可應(yīng)用級(jí)別與醫(yī)師等級(jí)不匹配則篩選為違規(guī)。JA36000003130060000單次門診重復(fù)藥品超量（限同一大類）（江西?。┦潞笫轮兴幤奉愰_藥超量11無高度可疑2022-04-28識(shí)別“藥品編碼”，單次門診期間同類藥品累計(jì)處方量超過閾值范圍則篩選為違規(guī)。JA36000003130070000單次住院重復(fù)藥品超量（限同一大類）（江西?。┦潞笫轮兴幤奉愰_藥超量11無高度可疑2022-04-28識(shí)別“藥品編碼”，單次住院期間同類藥品累計(jì)處方量超過閾值范圍則篩選為違規(guī)。JA36000003130090000單日住院累計(jì)藥品超量（江西?。┦潞笫轮兴幤奉愰_藥超量11無高度可疑2022-04-28識(shí)別“藥品編碼”，當(dāng)日住院某藥累計(jì)處方量超過閾值范圍則篩選為違規(guī)。JA36000003130130000單月門診累計(jì)藥品超量（江西省）事后事中藥品類開藥超量12無高度可疑2022-04-28識(shí)別“藥品編碼”，單月門診某藥累計(jì)處方量超過閾值范圍則篩選為違規(guī)。JA36000001120350000限門診（江西?。┦潞笫轮嗅t(yī)保管理類超醫(yī)保支付范圍用藥110明確違規(guī)2022-04-28識(shí)別“藥品編碼”，抓取“醫(yī)療類別”，非*門診*使用了該藥品則篩選為違規(guī)。