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V711VendorIntegrityScreeningPartISelf-AssessmentQuestionnaire賣方誠信審查第一部分自我評估調查問卷*Thequestionnaireshouldbetailoredtolocalneedsandthelocalvendorselectionprocess本調查問卷是根據當地需求和當地賣方遴選過程而設計。Allquestionsmustbeansweredbyeverybidder/supplier(referredtoas“company”)每位投標方/供應商（以下簡稱“公司”）都必須回答下列所有問題Nameofcompanyintender投標公司名稱Nameofcompanydirector公司總經理姓名Nameofcompanylegalrepresentative公司法定代表人姓名Nameofcompanycontactperson公司聯系人姓名Majorshareholder公司持股占比最高的股東為Naturalperson自然人Non-naturalperson非自然人Nameofcompanymajorshareholder公司持股占比最高的股東名稱NameofAllianzcontact安聯公司聯系人姓名Date日期ACompanyinformation公司信息1Inwhichcountryisa)orb)registered?a)thecompanyorb)thepotentialcontractualparty(ifdifferentfromthecompany)貴司是以下哪類公司？在哪個國家注冊？a)與安聯已有合作的公司b)有可能與安聯合作的公司a)b)Registeredin注冊在哪個國家2Isyourcompanyoranycompanyinthechainofcommanduptoyourultimatebeneficiaryownerlistedatastockexchange?貴公司或貴公司最終受益人所控制的產業(yè)鏈上的任意公司是否為上市公司？Ifyes,atwhichstockexchange(s)?如果是，請問在哪家交易所上市？a)NYSE紐約證券交易所b)GermanStockExchange(Dax,etc)德國證券交易所（德國綜合指數）c)Other(pleasespecify)其他（請詳細寫明）YesNo是否a)b)c)V7123Doesyourcompanyhave:貴公司是否具備：a)ananti-corruptionpolicy?反腐敗政策？b)otheranti-corruptionstandardsaspartofaglobalanti-corruptionprograminplace(eg,gifts&entertainmentguidelines)?其他可以納入全球反腐敗計劃的反腐敗標準？（例如，禮品和招待指導綱要）Ifyes,pleaseattachdetailsorindicatewhererelevantinformationcanbefoundonyourhomepage如果是，請附詳細內容或者告知在貴公司主頁的何處可以查詢到相關信息，并詳細注明相關鏈接，否則請勾選為否。YesNo是否YesNo是否4Havetherebeencharges/fineswithinthelast36monthsforanyviolationofanybriberyandcorruptionlaw,oraretherecurrentinvestigationsbyalawenforcement/customagency/taxauthorityoranycentral/regional/localgovernmentauthorityforpotentialviolationofanybriberyandcorruptionlawsforthefollowing:過去3年內，是否因為違背反賄賂和反腐敗法律而被起訴或罰款？或者因為可能存在的違反任何反賄賂和反腐敗法律而正在接受執(zhí)法部門/海關/稅務部門或任何中央、區(qū)域或地方政府部門的調查？a)yourcompany貴公司b)anycompanyinthechainofcommanduptoyourultimatebeneficiaryowner貴公司最終受益人所控制的產業(yè)鏈上的任意公司c)anyofa)’sorb)’sofficers,directorsormanagingpartners(aspartoftheirdutiesinrelationtothecompany)上述兩類公司中的管理人員、董事或任事股東Ifyes,pleaseprovidedetailsofthecase(s)andsubsequentmitigationeffortsinatransparentmanner如果是，請?zhí)拐\地說明案件的詳細內容以及后續(xù)改進措施YesNo是否YesNo是否YesNo是否Arethecasesclosed?這些案件是否已經結案？YesNo是否V713BInteractionwithGovernmentOfficials與政府官員的交往DefinitionGovernmentOfficialGovernmentOfficialincludesanyoneworkinginanofficialcapacityfororonbehalfofgovernment-ownedorcontrolledentitiesoragencies,politicalparties,partyofficials,andpoliticalcandidates,orforapublicinternationalorganizationwithgovernmentmembers(forexample,WorldBank)Thismayincludeconsultantswhoholdgovernmentpositions,employeesofcompaniesownedorcontrolledbygovernments,politicalpartyofficialsandothers,oremployeesretainedbygovernmentagenciesThistermalsocoverslocalandforeigngovernmentofficialsandimmediatefamilymembers(parent,spouse,child,in-law,sibling),andanyoneelsetowhomtheGovernmentOfficialprovidesmaterialsupport政府官員的定義政府官員的范圍包括：任何供職于公職機構的人員，該機構是服務于或代表國有或者國有控股的實體或代表處、政黨、黨務干部和政黨候選人，或者政府間國際組織（例如世界銀行）。這一概念可能包括具有公職背景的顧問、國有或者國家控股企業(yè)的職工、政黨官員或者政府代表機構的雇員；可能還包括地方政府和外國政府的官員以及他們的直系親屬（父母、配偶、子女、姻親、兄弟姊妹）和其他任何由該政府官員提供物質幫助的人。5WillyourcompanyaspartoftheperformanceoftheupcomingcontractwithAllianzbeindirectcontactwithaGovernmentOfficial,eg,toobtainlicenses?在履行與安聯即將達成的合同的某些過程中，貴公司是否需要直接與政府官員交涉，例如獲得許可證？Ifyes,pleaseprovidedetails如果是，請說明詳細內容。YesNo是否6Areanyofyourcompanysofficers,directors,managingpartnersoranydirectlyinvolvedemployeesaGovernmentOfficialhimself?貴公司的管理人員、董事、任事股東或者任何直接涉及員工中是否自身為政府官員？Ifyes,pleaseprovidedetails如果是，請說明詳細內容。YesNo是否V714CSubcontractors/Consortia轉承包方/合伙7Doyouplantousesubcontractors?貴公司是否計劃轉包？Ifyes,pleaseconfirmthatyoudonothaveanydoubtsonthesubcontractor’sintegrity如果是，請確認你對轉承包方的信誠沒有任何疑問。YesNo是否YesNo是否8ForthepotentialagreementwithAllianz,doyouactastherepresentativeofaconsortium?對于與安聯可能達成的合同，貴公司是否作為聯營實體的代表？Ifyes,pleaseconfirmthatyoudonothaveanydoubtsontheintegrityofthemembersoftheconsortium如果是，請確認你對聯營成員的誠信沒有任何疑問。YesNo是否YesNo是否Iherebydeclarethattheinformationprovidedhereinistrue,accurate,currentandcompleteandIshallmaintainandpromptlynotifyyouifthereisanychangesubsequenttothedatehereintokeeptheinformationtrue,accurate,currentandcompleteIherebyagreethatifAllianzandtheCompanyhaveenteredintoanyagreementbasedontheinformationprovidedhereinorthereafterpriortotheexecutionofthesaidagreementwhichisuntrue,inaccurate,notcurrentorincomplete,orAllianzhasreasonablegroundstosuspectthatsuchinformationisuntrue,inaccurate,notcurrentorincomplete,Allianzmay,atitssolediscretionterminatethesaidagreementwithimmediateeffect本人特此聲明，此處提供的信息真實、準確、及時、完整，如果在此日期之后有任何改變，我將及時通知您以保持信息的真實、準確、及時、完整。本人特此同意，如果安聯和本公司基于此處提供的信息或此后在協議執(zhí)行前提供的信息簽訂任何協議，如果該等信息不真實、不準確、不及時或不完整，或安聯有合理理由懷疑該等信息不真實、不準確、不及時或不完整，安聯可以自行決定立即終止該協議。Pleasewritedownyournameandthedate請手工簽名并簽署日期Name：簽名：DateCompleted：完成日期：