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服務(wù)采購(gòu)需求一、項(xiàng)目名稱宜春市醫(yī)療保障局醫(yī)保智能審核監(jiān)管第三方服務(wù)項(xiàng)目。二、供應(yīng)商資格要求1具有獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的能力（投標(biāo)供應(yīng)商提供三證合一的營(yíng)業(yè)執(zhí)照）復(fù)印件）；2具有良好的商業(yè)信譽(yù)和健全的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度；3具有履行合同所必需的設(shè)備和專業(yè)技術(shù)能力；4有依法繳納稅收和社會(huì)保障資金的良好記錄；5參加政府采購(gòu)活動(dòng)前三年內(nèi)，在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中沒(méi)有重大違法記錄；6法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他條件。注：上述2-6項(xiàng)統(tǒng)一提供江西省政府采購(gòu)供應(yīng)商資格信用承諾函（承諾函格式后附）。三、服務(wù)內(nèi)容（一）智審規(guī)則本地化動(dòng)態(tài)調(diào)整應(yīng)用支持針對(duì)宜春市醫(yī)保智能審核工作實(shí)際情況，提供醫(yī)保智能審核系統(tǒng)審核規(guī)則服務(wù)，將國(guó)家醫(yī)保局和省醫(yī)保局下發(fā)的“兩庫(kù)”規(guī)則進(jìn)行本地化應(yīng)用，并探索結(jié)合宜春市本地實(shí)際，制定本地特色的智能審核監(jiān)測(cè)規(guī)則上報(bào)省醫(yī)保監(jiān)測(cè)中心納入江西省“兩庫(kù)”規(guī)則庫(kù)。根據(jù)江西省及宜春市本地醫(yī)保政策、結(jié)算辦法、三大目錄信息、疾病信息、診療常規(guī)、物價(jià)收費(fèi)文件信息等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，進(jìn)行國(guó)家和江西省“兩庫(kù)”的應(yīng)用，并協(xié)助收集和匯總各縣區(qū)對(duì)醫(yī)保監(jiān)管審核規(guī)則的實(shí)際應(yīng)用方面的意見(jiàn)建議，結(jié)合宜春本地醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作目標(biāo)要求，定制本地化的醫(yī)保審核規(guī)則，協(xié)助做好向省醫(yī)保局及省醫(yī)保監(jiān)測(cè)中心反饋上報(bào)規(guī)則調(diào)整相關(guān)需求，并對(duì)智能審核規(guī)則持續(xù)更新調(diào)整。（二）醫(yī)保監(jiān)管大數(shù)據(jù)分析技術(shù)服務(wù)1醫(yī)保監(jiān)管檢查疑點(diǎn)數(shù)據(jù)篩查分析服務(wù)在服務(wù)期內(nèi)，立足醫(yī)?；鸨O(jiān)管檢查工作安排，根椐宜春市醫(yī)保局基金監(jiān)管檢查服務(wù)工作要求，項(xiàng)目服務(wù)人員提供基金監(jiān)管檢查被檢對(duì)象涉及醫(yī)保違規(guī)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)篩查分析技術(shù)服務(wù)，在宜春市醫(yī)保局開(kāi)展各項(xiàng)監(jiān)管檢查工作中運(yùn)用大數(shù)據(jù)篩查分析輸出有質(zhì)量的違規(guī)疑點(diǎn)線索，促進(jìn)宜春市醫(yī)保監(jiān)管檢查工作提質(zhì)增效。2現(xiàn)場(chǎng)檢查專業(yè)技術(shù)支持服務(wù)駐場(chǎng)項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)人員在服務(wù)期內(nèi)按照宜春市醫(yī)保局統(tǒng)一工作安排，協(xié)同宜春市醫(yī)保局一同參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管飛行檢查工作（含國(guó)家醫(yī)保局和省醫(yī)保局飛行檢查及宜春市內(nèi)檢查），并根椐檢查工作安排提供臨時(shí)增派人員的保障。（三）醫(yī)保基金運(yùn)行數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)及分析1醫(yī)保監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析技術(shù)服務(wù)根據(jù)宜春市醫(yī)保局安排提供數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)等技術(shù)服務(wù)工作，針對(duì)宜春市開(kāi)展醫(yī)療保障監(jiān)測(cè)工作需要，按照市醫(yī)保監(jiān)測(cè)中心運(yùn)用醫(yī)保數(shù)據(jù)專區(qū)開(kāi)展相關(guān)數(shù)據(jù)分析工作安排，提供日常監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析技術(shù)服務(wù)，發(fā)揮醫(yī)保數(shù)據(jù)專區(qū)數(shù)據(jù)源在醫(yī)保監(jiān)測(cè)方面靈活高效數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)分析優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)運(yùn)用監(jiān)測(cè)分析結(jié)果建立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為趨勢(shì)預(yù)判和態(tài)勢(shì)感知監(jiān)測(cè)。2追溯碼數(shù)據(jù)分析技術(shù)服務(wù)建立藥品追溯碼應(yīng)用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)服務(wù)，定期通過(guò)系統(tǒng)采集兩定機(jī)構(gòu)藥品追溯碼掃碼結(jié)算動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)情況、驗(yàn)真驗(yàn)重的監(jiān)測(cè)情況、有助各地應(yīng)用追溯碼進(jìn)一步加強(qiáng)門(mén)診慢特病過(guò)程管理，為后續(xù)建立門(mén)診慢特病藥事服務(wù)和健康管理奠定基礎(chǔ)。（四）醫(yī)保風(fēng)控模型省市共建共享1風(fēng)控模型本地化應(yīng)用根據(jù)宜春市實(shí)際情況，按照省醫(yī)保監(jiān)測(cè)中心開(kāi)展風(fēng)控模型省市共建共享的相關(guān)安排，針對(duì)申報(bào)認(rèn)領(lǐng)省醫(yī)保監(jiān)測(cè)中心的分解住院、體檢住院等醫(yī)保風(fēng)控模型進(jìn)行本地實(shí)際監(jiān)測(cè)應(yīng)用工作提供技術(shù)支持服務(wù)工作，配合宜春市醫(yī)保監(jiān)測(cè)中心通過(guò)本地?cái)?shù)據(jù)使用模型進(jìn)行分析應(yīng)用、以實(shí)際數(shù)據(jù)分析應(yīng)用調(diào)整模型參數(shù)，提高模型篩查準(zhǔn)確率。2疑點(diǎn)線索線下核查針對(duì)運(yùn)用醫(yī)保風(fēng)控模型篩查分析的疑點(diǎn)線索，協(xié)助宜春市醫(yī)保監(jiān)管工作人員進(jìn)行線下核查工作，核實(shí)違規(guī)行為，收集相關(guān)證據(jù)。3模型參數(shù)訓(xùn)練優(yōu)化服務(wù)根據(jù)線下核查結(jié)果，不斷優(yōu)化風(fēng)控模型參數(shù)，針對(duì)本地醫(yī)?；疬\(yùn)行的特色場(chǎng)景，如區(qū)域性高發(fā)疾病、地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療習(xí)慣等，主動(dòng)采集并補(bǔ)充專項(xiàng)數(shù)據(jù)。例如，收集本地等級(jí)醫(yī)院或基層衛(wèi)生院常見(jiàn)病種診療數(shù)據(jù)、慢性病患者長(zhǎng)期用藥數(shù)據(jù)等，將其納入省市共建共享風(fēng)控模型數(shù)據(jù)庫(kù)。并可通過(guò)建立數(shù)據(jù)定期更新機(jī)制，確保模型能及時(shí)捕捉本地醫(yī)保政策調(diào)整、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)變化等動(dòng)態(tài)信息，增強(qiáng)模型對(duì)本地風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別精準(zhǔn)度，降低誤報(bào)率。4應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)總結(jié)針對(duì)基層醫(yī)保經(jīng)辦人員的模型應(yīng)用專項(xiàng)培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋模型原理、預(yù)警信息解讀、疑點(diǎn)核查技巧等。通過(guò)案例教學(xué)、實(shí)操演練等方式，提升基層人員運(yùn)用模型開(kāi)展日常監(jiān)管的能力。此外，定期開(kāi)展經(jīng)驗(yàn)培訓(xùn)交流活動(dòng)，總結(jié)宜春市開(kāi)展醫(yī)保風(fēng)控模型應(yīng)用的有效經(jīng)驗(yàn)做法，分享本地在運(yùn)用風(fēng)控模型發(fā)現(xiàn)重大違規(guī)案例的經(jīng)驗(yàn)做法，促進(jìn)基層監(jiān)管隊(duì)伍專業(yè)能力的整體提升。四、技術(shù)服務(wù)能力要求及商務(wù)要求（一）技術(shù)服務(wù)能力（1）供應(yīng)商具有ISO/IEC38505數(shù)據(jù)治理符合性評(píng)價(jià)證書(shū)（范圍含有：與醫(yī)療數(shù)據(jù)、醫(yī)保數(shù)據(jù)相關(guān)的數(shù)據(jù)治理管理體系認(rèn)證）、ISO/IEC27701隱私信息安全管理管理體系認(rèn)證、健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)相關(guān)的數(shù)據(jù)處理方面的DCMM數(shù)據(jù)安全管理成熟度認(rèn)證、DCMM數(shù)據(jù)管理能力成熟度認(rèn)證等專業(yè)能力；（2）供應(yīng)商具有至少3個(gè)以上同類(lèi)服務(wù)項(xiàng)目案例經(jīng)驗(yàn)且得到服務(wù)方良好以上評(píng)價(jià)（提供同類(lèi)項(xiàng)目案例合同掃描件及服務(wù)考核評(píng)價(jià)書(shū)并加蓋供應(yīng)商公章）；（3）供應(yīng)商具有醫(yī)保智能審核、知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)等管理軟件方面的相關(guān)資質(zhì)證書(shū)；（二）商務(wù)要求1服務(wù)交付地點(diǎn)：采購(gòu)人指定地點(diǎn)2服務(wù)期限：本項(xiàng)目服務(wù)期限為自合同簽訂之日起貳年。3人員及能力要求：①供應(yīng)商應(yīng)安排至少1名具備醫(yī)藥學(xué)、計(jì)算機(jī)等相關(guān)專業(yè)知識(shí)和能力的人員提供駐場(chǎng)服務(wù)，所派人員需熟悉醫(yī)保政策，具有對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員違規(guī)、違法診療等檢查、調(diào)查工作經(jīng)驗(yàn)等；②道德良好，近3年來(lái)在工作中未受到有關(guān)部門(mén)的處理處罰；③接受和服從采購(gòu)人的統(tǒng)一管理和安排，遵守服務(wù)單位對(duì)第三方機(jī)構(gòu)人員管理辦法及其他相關(guān)管理制度。4工作要求：①對(duì)審核及數(shù)據(jù)篩查分析工作中發(fā)現(xiàn)的疑似