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橫峰縣人民醫(yī)院醫(yī)保智能審核系統(tǒng)采購需求國家醫(yī)保局要求結合2025年飛檢工作加強規(guī)則應用，省醫(yī)保局聯(lián)合省衛(wèi)健委、省藥監(jiān)局印發(fā)《關于開展2025年定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作的通知》，均強調(diào)規(guī)則應用篩查對于基金監(jiān)管工作的重要性，為進一步幫助定點醫(yī)藥機構規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨?，推進智能審核和監(jiān)控規(guī)則嵌入定點醫(yī)藥機構信息管理系統(tǒng)工作。一、采購內(nèi)容序號項目名稱采購數(shù)量要求1醫(yī)保智能審核1套根據(jù)《關于開展2025年定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作的通知》完成全省智能審核和監(jiān)控規(guī)則清單（電子版20）11采購預算序號項目名稱采購預算（萬）要求1醫(yī)保智能審核30萬元根據(jù)《關于開展2025年定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作的通知》完成全省智能審核和監(jiān)控規(guī)則清單（電子版20）112技術要求規(guī)則編碼規(guī)則名稱監(jiān)管環(huán)節(jié)規(guī)則類別違規(guī)定性規(guī)則版本規(guī)則明細數(shù)量違規(guī)等級發(fā)布日期違規(guī)邏輯GZ36000102000030單次住院同切口手術未折價（江西省）事后事中診療項目類憑空收費（沒有對應的資源消耗）：項目/材料161021高度可疑2024-04-26識別“項目編碼”，抓取“數(shù)量”，單次住院期間同一天的同切口手術數(shù)量相加≥2，則篩選為違規(guī)。GZ36000101000130限帶狀皰疹支付（江西?。┦轮惺轮兴幤奉愰_藥錯誤（超適應癥、人群、觸發(fā)禁忌）1031明確違規(guī)2024-04-26識別“藥品編碼”，抓取“診斷ICD編碼”，二者不匹配則篩選為違規(guī)。GZ36000302000010單次就診診療項目過度收費（自建-江西?。┦潞笫轮性\療項目類項目過量使用1324高度可疑2024-04-26識別“項目編碼”，單次就診記錄中同一天存在A和B，系統(tǒng)會篩選為違規(guī)。GZ36000302000009單次就診診療項目限兒童使用（江西省）事后事中診療項目類套用醫(yī)保賬戶就診1934高度可疑2024-04-26識別“項目編碼”，抓取“身份證號”，項目名稱中帶有“新生兒/嬰兒/小兒”，非該年齡段范圍的參保人的單次就診記錄中存在此類項目則篩選為違規(guī)。GZ36000102000027單次就診診療項目重復收費事中診療項目類憑空收費（沒有對應22356明確違規(guī)2024-04-26識別“項目編碼”，單次就診記錄中同一天存在A2（江西?。┦潞蟮馁Y源消耗）：項目/材料和B，系統(tǒng)會篩選為違規(guī)。GZ36000101000131限燒傷支付（江西省）事中事中藥品類超醫(yī)保支付范圍用藥105580明確違規(guī)2024-04-26識別“藥品編碼”，抓取“診斷ICD編碼”，二者不匹配則篩選為違規(guī)。GZ36000101000132限糖尿病支付（江西?。┦轮惺轮兴幤奉惓t(yī)保支付范圍用藥102028明確違規(guī)2024-04-26識別“藥品編碼”，抓取“診斷ICD編碼”，二者不匹配則篩選為違規(guī)。GZ36000101000133限慢性阻塞性肺疾病支付（江西省）事中事中藥品類超醫(yī)保支付范圍用藥1032明確違規(guī)2024-04-26識別“藥品編碼”，抓取“診斷ICD編碼”，二者不匹配則篩選為違規(guī)。GZ36000101000129限肺動脈高壓支付（江西省）事中事中藥品類超醫(yī)保支付范圍用藥10450明確違規(guī)2024-04-26識別“藥品編碼”，抓取“診斷ICD編碼”，二者不匹配則篩選為違規(guī)。GZ36000101000134限藥敏試驗支付（江西?。┦轮惺轮嗅t(yī)保管理類超醫(yī)保支付范圍用藥1095明確違規(guī)2024-04-26識別“藥品編碼”、“項目名稱”，費用明細中未存在“*培養(yǎng)*”、“*藥敏*”的項目，卻使用了該藥品則篩選為違規(guī)。GZ36000101000135限膀胱鏡支付（江西?。┦轮惺轮嗅t(yī)保管理類超醫(yī)保支付范圍用藥102明確違規(guī)2024-04-26識別“藥品編碼”、“項目名稱”，費用明細中未存在“*膀胱鏡*”的項目，卻使用了該藥品則篩選3為違規(guī)。GZ36000102000029單次住院期間診療項目超上限（江西?。┦潞笫轮性\療項目類項目過量使用1854明確違規(guī)2024-04-26識別“項目編碼”，抓取“入院日期”，“出院日期”，“數(shù)量”，單次住院期間某一以日為計價單位的診療項目收費數(shù)量超過住院天數(shù)則篩選為違規(guī)。GZ36000102000026限門診-診療項目類（江西?。┦轮惺轮嗅t(yī)保管理類項目超診療用途使用（不合醫(yī)學規(guī)范）103明確違規(guī)2024-04-26識別“藥品編碼”，抓取“醫(yī)療類別”，非門診醫(yī)療類別使用了該項目則篩選為違規(guī)。GZ36000302000011大關節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術限診斷（江西?。┦轮惺轮嗅t(yī)保管理類項目超診療用途使用（不合醫(yī)學規(guī)范）101高度可疑2024-04-26識別“項目編碼”，抓取“診斷名稱”，診斷中未有“*肩*、*肘*、*腕*、*髖*、*膝*、*踝*”，使用了該項目則篩選為違規(guī)。GZ36000101000048限住院（江西?。┦轮小具m用23版0101】事中醫(yī)保管理類超醫(yī)保支付范圍用藥11537明確違規(guī)2024-03-28識別“藥品編碼”，抓取“醫(yī)療類別”，非住院的醫(yī)療類別該藥品則篩選為違規(guī)。GZ36000101004096單次就診中藥飲片單味不予支付（江事中藥品類超醫(yī)保支付范圍用藥111170明確違規(guī)2024-03-28識別“藥品編碼”，抓取“中藥飲片費”，單次就診中只存在目錄中