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第1頁共3頁1公司基本情況介紹公司名稱注冊(cè)地址郵政編碼聯(lián)系方式聯(lián)系人電話傳真網(wǎng)址組織結(jié)構(gòu)法定代表人姓名公司職務(wù)電話本次項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名公司職務(wù)電話成立時(shí)間年月日員工總?cè)藬?shù)：人企業(yè)資質(zhì)等級(jí)企業(yè)規(guī)模統(tǒng)一社會(huì)信用代碼注冊(cè)資金開戶銀行銀行賬號(hào)經(jīng)營(yíng)范圍公司名稱：（蓋單位公章）法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：日期：202年月日第2頁共3頁2經(jīng)營(yíng)企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照原件或復(fù)印件、醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證原件或復(fù)印件；3生產(chǎn)企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照原件或復(fù)印件、醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證原件或復(fù)印件；4生產(chǎn)廠家對(duì)經(jīng)銷商授權(quán)書、經(jīng)銷商法人/企業(yè)負(fù)責(zé)人對(duì)業(yè)務(wù)員授權(quán)書；5身份證證明：經(jīng)銷商法人身份證、經(jīng)銷商企業(yè)負(fù)責(zé)人身份證、經(jīng)銷商業(yè)務(wù)員身份證；6醫(yī)療器械注冊(cè)證含附頁；7產(chǎn)品掛網(wǎng)信息截圖8用戶情況表省級(jí)單位用戶用戶名稱型號(hào)數(shù)量供貨期限聯(lián)系人及聯(lián)系方式備注市級(jí)單位用戶省內(nèi)其他用戶說明：1、表中產(chǎn)品為近二至三年銷售用戶（二甲及以上醫(yī)院）；法定代表人或授權(quán)代表簽字（蓋章）：日期:第3頁共3頁9報(bào)價(jià)表成都市武侯區(qū)人民醫(yī)院耗材報(bào)價(jià)單序號(hào)是否掛網(wǎng)掛網(wǎng)平臺(tái)流水號(hào)注冊(cè)備案號(hào)注冊(cè)備案產(chǎn)品名稱生產(chǎn)企業(yè)單件產(chǎn)品名稱規(guī)格型號(hào)計(jì)價(jià)單位掛網(wǎng)最低價(jià)/報(bào)價(jià)（元）醫(yī)保耗材代碼1報(bào)價(jià)以“產(chǎn)品序號(hào)”為單位填寫，可參與一個(gè)項(xiàng)目或者多項(xiàng)。2報(bào)價(jià)產(chǎn)品名稱請(qǐng)按照注冊(cè)證名稱/備案證名稱/合格證名稱如實(shí)填寫。3根據(jù)四川省醫(yī)療保險(xiǎn)信息大數(shù)據(jù)一體化平臺(tái)藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)及醫(yī)療保障局相關(guān)政策要求，凡屬于四川省醫(yī)療保險(xiǎn)信息大數(shù)據(jù)一體化平臺(tái)藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)要求掛網(wǎng)范圍之內(nèi)（川藥招〔2021〕157號(hào)關(guān)于調(diào)整醫(yī)用耗材和體外診斷試劑掛網(wǎng)目錄范圍的通知）的所有采購項(xiàng)目，均須執(zhí)行掛網(wǎng)采購。10產(chǎn)品彩頁