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第二節(jié)采購要求（一）服務(wù)需求為做好九江市2026年-2028年職工大病保險(xiǎn)承辦工作，根據(jù)《江西省醫(yī)療保障局江西省財(cái)政廳江西省衛(wèi)生健康委員會(huì)國家金融監(jiān)督管理總局江西監(jiān)管局關(guān)于健全完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的實(shí)施意見》(贛醫(yī)保發(fā)〔2024〕10號)、《江西省醫(yī)療保障局江西省財(cái)政廳國家金融監(jiān)督管理總局江西監(jiān)管局關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有關(guān)工作的通知》(贛醫(yī)保發(fā)〔2025〕11號)、《九江市人民政府辦公室關(guān)于貫徹落實(shí)〈江西省人民政府辦公廳關(guān)于統(tǒng)一規(guī)范職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)政策的實(shí)施意見〉的通知》（九府辦字〔2021〕26號）、《九江市醫(yī)療保障局九江市財(cái)政局九江市衛(wèi)生健康委員會(huì)國家金融監(jiān)督管理總局九江監(jiān)管分局關(guān)于2026年-2028年大病保險(xiǎn)承辦工作方案》（九醫(yī)保發(fā)〔2025〕4號）等文件要求，九江市職工大病保險(xiǎn)承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須響應(yīng)如下服務(wù)要求:1九江市2026年-2028年職工大病保險(xiǎn)承辦工作，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)于職工大病保險(xiǎn)的相關(guān)法律、法規(guī)和政策，按照相關(guān)規(guī)定落實(shí)好大病保險(xiǎn)承辦工作。2承辦合約。市醫(yī)療保障部門與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)(以下簡稱承辦機(jī)構(gòu)）簽訂大病保險(xiǎn)合作協(xié)議，合作協(xié)議期限從2026年1月1日起至2028年12月31日止。每年度，市醫(yī)療保障部門根據(jù)大病保險(xiǎn)政策和基金運(yùn)行實(shí)際情況，與承辦機(jī)構(gòu)組織商談，簽訂當(dāng)年的大病保險(xiǎn)承辦合同。承辦機(jī)構(gòu)因違反協(xié)議約定，如出現(xiàn)拒賠、少賠、延期賠付等或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，市醫(yī)療保障部門可按照約定提前終止或解除協(xié)議，將有關(guān)情況通報(bào)金融監(jiān)管部門，并依法追究責(zé)任。承辦機(jī)構(gòu)要做好承辦對接和風(fēng)險(xiǎn)防范工作，確保參保人員待遇保障和經(jīng)辦服務(wù)無縫對接。3政策標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)國家和省、市關(guān)于職工大病保險(xiǎn)的相關(guān)法律、法規(guī)和政策文件規(guī)定，市醫(yī)療保障部門會(huì)同財(cái)政部門統(tǒng)一全市職工大病保險(xiǎn)的籌資、待遇和經(jīng)辦服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)。31籌資標(biāo)準(zhǔn)。311繳費(fèi)基數(shù)。用人單位按本單位職工人數(shù)乘以九江市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資之積確定；職工、退休人員、靈活就業(yè)人員按九江市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資確定。312繳費(fèi)費(fèi)率。用人單位03%、職工02%，靈活就業(yè)人員05%，退休人員（含靈活就業(yè)退休人員，下同）02%。313繳費(fèi)方式。用人單位及其職工按月繳納，職工繳費(fèi)部分由用人單位代扣代繳。靈活就業(yè)人員與退休人員按月繳納，可從本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶中直接扣除。32保障對象。職工大病保險(xiǎn)保障對象為參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)且參加職工大病保險(xiǎn)的參保人員。33支付范圍。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院（含Ⅰ類門診慢特?。┽t(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，醫(yī)保政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用按規(guī)定納入相應(yīng)大病保險(xiǎn)起付線計(jì)算及支付范圍。下列醫(yī)療費(fèi)用不納入大病保險(xiǎn)起付線計(jì)算及支付范圍：331乙類先行自付費(fèi)用、超限價(jià)自付費(fèi)用、轉(zhuǎn)外就醫(yī)先行自付費(fèi)用、目錄外和目錄內(nèi)的自費(fèi)費(fèi)用。332在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷未達(dá)到年度最高支付限額之前，參保人員在雙通道定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用“雙通道談判藥品結(jié)算”醫(yī)療類別結(jié)算的雙通道藥品費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后的個(gè)人自付費(fèi)用。333在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用。334其他按國家和省里政策不納入大病保險(xiǎn)保障的費(fèi)用。34支付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生的超過職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額（10萬元），且符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍（含門診慢特病）的醫(yī)療費(fèi)用，對其中符合大病保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用，按照90%的比例報(bào)銷，年度最高支付限額（封頂線）為50萬元。35動(dòng)態(tài)調(diào)整。根據(jù)國家和省里大病保險(xiǎn)政策調(diào)整，結(jié)合九江實(shí)際情況，對九江市職工大病保險(xiǎn)的現(xiàn)行籌資比例、支付比例、封頂線等政策按規(guī)定實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整。4承辦服務(wù)。41服務(wù)力量。411承辦機(jī)構(gòu)人員：承辦機(jī)構(gòu)自身應(yīng)具備承辦大病保險(xiǎn)的專業(yè)管理隊(duì)伍，人員包括但不限于醫(yī)療保險(xiǎn)管理、醫(yī)學(xué)、財(cái)務(wù)、信息化、精算等專業(yè)人員。412聯(lián)合辦公人員和駐院巡查代表。承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與醫(yī)療保障部門密切合作，建立健全大病保險(xiǎn)聯(lián)合辦公機(jī)制和駐院巡查代表制度，配置聯(lián)合辦公人員和駐院巡查代表。4121聯(lián)合辦公人員。承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)配置醫(yī)療保險(xiǎn)管理專業(yè)或醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、精算、計(jì)算機(jī)人員與市醫(yī)療保障部門大病保險(xiǎn)管理、基金監(jiān)管、醫(yī)藥價(jià)格等業(yè)務(wù)聯(lián)合辦公，負(fù)責(zé)基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)政策銜接、監(jiān)督監(jiān)管、基金運(yùn)行等管理工作；承辦機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)服務(wù)場所設(shè)置應(yīng)與醫(yī)療保障部門基本醫(yī)保服務(wù)場所相匹配，根據(jù)工作需要配置大病保險(xiǎn)服務(wù)聯(lián)合辦公人員。4122駐院巡查代表。承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按駐院巡查代表制度要求在二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)派駐駐院巡查代表，設(shè)置醫(yī)保監(jiān)督服務(wù)窗口，將住院、門診(含普通門診、門診慢特病、雙通道等)、第三方意外傷害、異地就醫(yī)等使用醫(yī)?；鸬尼t(yī)療服務(wù)行為納入駐院巡查的內(nèi)容，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展全流程監(jiān)管，有效控制不合理醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生。413工作經(jīng)費(fèi)保障。承辦機(jī)構(gòu)的專業(yè)管理隊(duì)伍、聯(lián)合辦公人員和駐院巡查代表的人工成本和政策宣傳費(fèi)用、人員培訓(xùn)費(fèi)用、辦公費(fèi)用等相關(guān)工作經(jīng)費(fèi)由承辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)。42“一站式”結(jié)算。參保人員就醫(yī)購藥時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)已實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算的，大病保險(xiǎn)同步即時(shí)結(jié)算。對大病保險(xiǎn)同步即時(shí)結(jié)算費(fèi)用，承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)履行審核監(jiān)管和理賠支付責(zé)任，每月20日前應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)完成上月的大病保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算，在月底前支付到位。對未實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算的，承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)零星報(bào)銷模式，優(yōu)化報(bào)銷流程，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)無縫銜接，在聯(lián)合辦公點(diǎn)實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)