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第1頁(yè)共22頁(yè)中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備調(diào)研論證文件公告名稱：掛網(wǎng)設(shè)備名稱：掛網(wǎng)編號(hào)：公司名稱：聯(lián)系人：聯(lián)系電話、郵箱：日期：年月日第3頁(yè)共22頁(yè)調(diào)研論證材料自審表序號(hào)材料目錄備注材料提供情況（有提供的打“√”）頁(yè)碼1推薦產(chǎn)品信息表2產(chǎn)品系列目錄（按高中低檔排序）3推薦產(chǎn)品用戶目錄（近三年）廠家蓋公章4推薦產(chǎn)品簡(jiǎn)介、彩頁(yè)、同型號(hào)產(chǎn)品的出廠銘牌5推薦產(chǎn)品技術(shù)參數(shù)6主要競(jìng)爭(zhēng)產(chǎn)品的技術(shù)參數(shù)對(duì)比表7售后服務(wù)承諾書(shū)8推薦產(chǎn)品三甲醫(yī)院成交記錄提供合同、發(fā)票或中標(biāo)通知書(shū)復(fù)印件9供應(yīng)商企業(yè)法人證明及調(diào)研代表法人授權(quán)書(shū)（附身份證照片）參與調(diào)研的代表必須有法人授權(quán)書(shū)10調(diào)研代表的社保繳納證明須為在本單位繳納的近一個(gè)月社保11承諾函12產(chǎn)品代理授權(quán)書(shū)13供應(yīng)商和廠家企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照14醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證/備案證15醫(yī)療器械生產(chǎn)許可/備案證16產(chǎn)品醫(yī)療器械注冊(cè)/備案證如不屬于醫(yī)療器械，請(qǐng)?zhí)峁┦乘幈O(jiān)證明并標(biāo)記17消毒生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證如若屬于消毒衛(wèi)生類(lèi)產(chǎn)品，需按要求提供18消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)報(bào)告如若屬于消毒衛(wèi)生類(lèi)產(chǎn)品，需按要求提供注意：①調(diào)研論證材料需上表順序提供并裝訂（原則上要求必須全部提供，如無(wú)法提供，請(qǐng)?zhí)峁┱f(shuō)明并蓋公司公章），若對(duì)應(yīng)材料無(wú)法提供，請(qǐng)?jiān)凇安牧咸峁┣闆r”列填寫(xiě)“無(wú)”，不可刪除對(duì)應(yīng)目錄。②每項(xiàng)醫(yī)療設(shè)備需提交一份調(diào)研論證文件，器械類(lèi)項(xiàng)目按器械包提交。③請(qǐng)?jiān)趻炀W(wǎng)時(shí)間截止前，將本文檔（pdf格式）發(fā)送至郵箱zsqysbkdy@163com，以下所有頁(yè)面均需蓋公章。公司名稱（蓋公章）：第4頁(yè)共22頁(yè)材料1：推薦產(chǎn)品信息表掛網(wǎng)設(shè)備名稱醫(yī)療器械注冊(cè)證/備案憑證產(chǎn)品名稱掛網(wǎng)編號(hào)產(chǎn)品注冊(cè)證/備案憑證編號(hào)數(shù)量（單位）產(chǎn)地品牌生產(chǎn)企業(yè)名稱規(guī)格型號(hào)市場(chǎng)單價(jià)（萬(wàn)元）原廠整機(jī)免費(fèi)保修年限(年)市場(chǎng)總價(jià)（萬(wàn)元）是否有通用耗材是否有專(zhuān)機(jī)專(zhuān)用耗材聯(lián)系人是否涉及信息系統(tǒng)對(duì)接聯(lián)系電話、郵箱單臺(tái)儀器設(shè)備配置清單：序號(hào)貨物名稱品牌規(guī)格型號(hào)數(shù)量備注注意事項(xiàng)：?jiǎn)挝粸椤疤住钡呐渲?，具體配置明細(xì)數(shù)量至少需滿足設(shè)備安裝、試機(jī)及正常使用的條件。如設(shè)備有配套耗材，提供耗材的數(shù)量應(yīng)僅限搭配試機(jī)所用，若屬于專(zhuān)機(jī)專(zhuān)用耗材，請(qǐng)備注。第5頁(yè)共22頁(yè)材料2：產(chǎn)品系列目錄（按高中低檔排序）掛網(wǎng)設(shè)備名稱：品牌：序號(hào)檔次規(guī)格型號(hào)市場(chǎng)單價(jià)（萬(wàn)元）核心技術(shù)或功能差異說(shuō)明1高檔機(jī)型2中檔機(jī)型3低檔機(jī)型