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第1頁附件1：韶關市醫(yī)療保險第三方支付評審服務項目（2026—2028年）采購需求一、項目概況1項目背景根據《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國務院令第735號）、《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）、《國務院辦公廳關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（國辦發(fā)〔2023〕17號）、《關于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕25號）等文件要求，我局擬引入社會力量，將醫(yī)療費用的審核工作委托給專業(yè)第三方服務機構，引導第三方依法依規(guī)參與監(jiān)管工作，通過信息化手段和專業(yè)服務團隊，對定點醫(yī)療機構診療行為和費用開展全程監(jiān)控和審核，有效控制醫(yī)療費用的不合理增長，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準性、效益性。防范基金欺詐風險，維護基金管理工作穩(wěn)定、高效運行，進一步保障醫(yī)?；鸢踩?。2工作目標（1）健全醫(yī)療保險智能監(jiān)管機制。通過引入醫(yī)療保險第三方支付評審服務，健全和完善我市醫(yī)療保險智能審核制度，完善事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管功能，優(yōu)化“兩庫”設置，運用大數(shù)據智能監(jiān)測分析，精準發(fā)現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)數(shù)據，為醫(yī)保主管部門及經辦機構進行醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作提供技術支撐，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管效率。（2）醫(yī)療保險審核規(guī)范。規(guī)范醫(yī)保費用初審、復審、終審三級審核流程，實施定點醫(yī)藥機構全量醫(yī)保結算單據全覆蓋審核，確保準確無誤。（3）醫(yī)保政策更公平、合理。通過第三方專業(yè)測算服務，為完善醫(yī)保相關政策、健全醫(yī)保支付機制提供數(shù)據支撐，促進醫(yī)?；鹁毣芾?，確保醫(yī)保基金運行安全、可持續(xù)，提高藥品醫(yī)用耗材采購以及醫(yī)療服務價格項目管理科學性。第2頁二、技術要求序號品目名稱標的名稱單位數(shù)量所屬行業(yè)技術要求1評審咨詢服務韶關市醫(yī)療保險第三方支付評審服務項目（2026—2028年）項100租賃和商務服務業(yè)詳見附表一附表一：韶關市醫(yī)療保險第三方支付評審服務項目（2026—2028年）序號具體技術（參數(shù)）要求1一、服務內容1醫(yī)療保險智能監(jiān)管11優(yōu)化完善及維護智能審核規(guī)則庫知識庫等“兩庫”按照國家、省、市醫(yī)保政策、醫(yī)保支付、三大目錄信息、疾病信息、診療常規(guī)、物價收費標準等基礎數(shù)據，以及韶關本地個性化規(guī)則，做好國家醫(yī)療保障信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)有關智能審核相關模塊維護工作，優(yōu)化完善智能審核規(guī)則配置等，確保國家、省智能審核規(guī)則在我市正常運行。12實施醫(yī)療保險結算全量全覆蓋審核服務利用國家醫(yī)療保障信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)，根據國家級和省級定制的規(guī)則以及本地個性化規(guī)則，遵照規(guī)定的審核流程和時間，每月對上月發(fā)生的參?；颊咚校òū镜鼐歪t(yī)和異地就醫(yī)）醫(yī)保結算單據進行全面審核，根據每月審核結果做好分析統(tǒng)計及后續(xù)跟蹤服務工作，按要求定期提交相應的報告給對應科室（中心）存檔。對醫(yī)療機構爭議較大（如高倍率病例）或大量出現(xiàn)的同類問題，及時進行問題匯總，提出相關處理意見和建議，并協(xié)助做好相關評審等工作。按工作需要，協(xié)助開展對定點醫(yī)藥機構及醫(yī)保工作人員培訓工作。13確保事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管功能落地應用配合做好應用規(guī)則的遴選、優(yōu)化和驗證工作，提供事前提醒、事中審核模塊中現(xiàn)有監(jiān)管規(guī)則的明細，對規(guī)則進行解釋說明，結合系統(tǒng)功能指導定點醫(yī)藥機構測試使用。對事前提醒、事中審核功能模塊的運行狀況及醫(yī)藥機構端使用狀況進行密切監(jiān)控，持續(xù)驗證運行數(shù)據的準確性，優(yōu)化使用體驗，對試運行情況做評估分析，確保事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管功能落地應用。2現(xiàn)場檢查支持服務第3頁根據市、縣醫(yī)?；鸨O(jiān)管的工作需要，協(xié)助開展定點醫(yī)藥機構現(xiàn)場檢查。根據國家、省飛行檢查等醫(yī)保基金監(jiān)管專項檢查的工作需要，協(xié)助開展定點醫(yī)藥機構現(xiàn)場檢查，提供具備醫(yī)藥、財務、信息化等相關專業(yè)背景的專家團隊完成服務。3醫(yī)保數(shù)據分析服務31常態(tài)化對醫(yī)保信息數(shù)據進行分析和復核，對醫(yī)療單據信息進行專業(yè)篩選和分析，生成違規(guī)數(shù)據及疑點信息，為醫(yī)保部門在對定點醫(yī)藥機構監(jiān)管、各項審計以及案件辦理等過程中提供數(shù)據分析支持服務。協(xié)助開展病種分值庫建設及調整等工作。32提供藥品醫(yī)用耗材采購數(shù)據分析和醫(yī)療服務價格管理方面的支持。33按季度提供全市醫(yī)?；疬\行分析報告。三、商務要求服務期2026年1月1日至2028年12月31日，共36個月（主要是指按要求完成2026年1月1日至2028年12月31日期間內發(fā)生的所有醫(yī)療保險業(yè)務審核等相關全部工作，并經驗收合格后才能撤離）。服務地點韶關市醫(yī)療保障局付款方式1付款原則（1）本項目款項支付遵循“合同約定、考核掛鉤、分期支付”原則，付款金額與服務考核直接關聯(lián)，考核合格后方可按約定比例支付對應款項；考核不合格的，按考核結果相應扣減付款金額（考核標準詳見“考核指標及評分”）。（2）本項目服務期3年，每年支付基數(shù)=合同總金額÷3。2分期支付第1期：合同簽訂后20個工作日內，采購人向中標人支付當年支付基數(shù)的30%作為預付款。第2期：支付比例為當年支付基數(shù)的20%，通過2026年上半年服務考核后20個工作日內，采購人根據考核結果向中標人支付服務費用。第3期：支付比例為當年支付基數(shù)的50%，通過2026年下半年服務考核后20個工作日內，采購人根據考核結果向中標人支付服務費用。第4期：支付比例為當年支付基數(shù)的50%，通過2027年上半年服務考核第4頁后20個工作日內，采購人根據考核結果向中標人支付服務費用。第5期：支付比例為當年支付基數(shù)的50%，通過2027年下半年服務考核后20個工作日內，采購人根據考核結果向中標人支付服務費用。第6期：支付比例為當年支付基數(shù)的50%，通過2028年上半年服務考核后20個工作日內，采購人根據考核結果向中標人支付服務費用。第7期：支付比例為當年支付基數(shù)的50%，完成項目所有服務內容并通過服務考核后20個工作日內，采購人根據考核結果向中標人支付服務費用。3付款資料要求中標人申請每筆款項時，需向采購人提交以下資料，資料齊全且審核通過后啟動付款流程：（1）付款申請書（注明項目名稱、合同編號、付款階段、申請金額、考核結果等信息，加蓋中標人公章）；（2）等額有效發(fā)票（發(fā)票抬頭、金額、項目名稱等信息需與合同約定一致）；（3）當期服務考核報告（含采購人公章）。驗收要求1驗收主體由采購人對中標人的服務進行考核驗收。2驗收時間每半年服務期滿后完成當期服務驗收與考核。3驗收方式按“考核指標及評分”進行考核驗收。4驗收程序采購人按照驗收內容及標準定期開展考核驗收工作，若存在扣分項，中標人需在10個工作日內完成整改。5驗收內容按照考核表、采購合同、招標文件和投標文件的相關內容進行驗收。6驗收標準符合采購合同、招標文件的規(guī)定，遵循國家及地方的相關行業(yè)標準和規(guī)范。7考核指標及評分按采購人制定的考核指標及評分執(zhí)行。履約保證金1交納比例：合同總金額的8%2繳費渠道：轉賬、支票、匯票、本票、保函等形式。3時間要求：中標人在合同簽訂后10個工作日內，按采購人要求交納履約保