1附件1:鄂爾多斯市長期護理保險居家護理定點服務(wù)機構(gòu)申請材料清單申請單位(蓋章):序號資料名稱資料內(nèi)容備齊請打“√”1申請表*鄂爾多斯市長期護理保險居家護理定點服務(wù)機構(gòu)申請表2法人證明材料*事業(yè)單位提供《事業(yè)單位法人證書》的正、副本復(fù)印件。民辦非營利性機構(gòu)提供《民辦非企業(yè)單位登記證書》的正、副本復(fù)印件。營利性機構(gòu)提供《營業(yè)執(zhí)照》的正、副本復(fù)印件。3資質(zhì)證明材料醫(yī)療機構(gòu)提供《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本復(fù)印件。養(yǎng)老機構(gòu)提供《養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可證》正、副本復(fù)印件或設(shè)置養(yǎng)老機構(gòu)備案回執(zhí)復(fù)印件(需提供原件備查)。如與醫(yī)療機構(gòu)開展協(xié)議合作的,應(yīng)同時提供與醫(yī)療機構(gòu)簽訂的合作協(xié)議。4經(jīng)營場所*1提供業(yè)務(wù)用房產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同復(fù)印件;2提供業(yè)務(wù)用房的房屋平面布局圖(注明培訓(xùn)場地等功能分布和面積大小)。5信用材料*提供法定代表人、主要負責(zé)人、實際控制人或股東身份證明復(fù)印件以及在中國信息公開網(wǎng)(https://zxgkcourtgovcn/shixin/)失信被執(zhí)行人查詢的查詢結(jié)果截圖。6工作人員證明材料*1提供《鄂爾多斯市長期護理服務(wù)機構(gòu)工作人員花名冊》;2提供健康照護師(長期照護師)或養(yǎng)老護理員或醫(yī)療護理員人社相關(guān)部門技能證書查詢截圖證明;3具備醫(yī)療條件的需提供醫(yī)護人員、護理人員的執(zhí)業(yè)證書、資格證書、職稱證書等相關(guān)材料復(fù)印件;24提供長護專門管理科室的證明材料。7社保繳納證明*提供本單位工作人員的社保繳納證明。8相關(guān)管理制度*提供符合長護險協(xié)議管理要求的服務(wù)管理、財務(wù)管理、信息統(tǒng)計、內(nèi)控管理、人員管理、檔案管理等制度,并裝訂成冊。9護理項目價格*提供與長護險相關(guān)的收費項目和收費價格材料。10風(fēng)險防范提供購買的責(zé)任意外保險保單。11服務(wù)經(jīng)驗提供在其他城市長護定點協(xié)議簽字(蓋章)頁復(fù)印件。12定點申請報告按照鄂爾多斯市長期護理保險居家護理定點服務(wù)機構(gòu)綜合審核表(附件4)差異化指標(biāo)的第12項要求提供。注:其中帶*號的材料為必備材料,其他材料根據(jù)機構(gòu)自身情況提供。
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