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XXXX醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備采購需求調(diào)查表1報送時間：xxxx年xx月xx日xx時-xxxx年xx月xx日xx時。2報送方式：在規(guī)定時限內(nèi)填寫《調(diào)查表》并按表后要求將產(chǎn)品相關(guān)材料發(fā)至指定郵箱（xxxxxxxx@qqcom），郵件名稱為“設(shè)備序號-設(shè)備名稱-報送單位名稱”。設(shè)備序號以“采購需求明細(xì)”表中的序號為準(zhǔn)。3聯(lián)系人：xxx聯(lián)系電話：02340230821。4《調(diào)查表》設(shè)備名稱（注冊證名稱）對應(yīng)需求明細(xì)表序號注冊證號設(shè)備品牌設(shè)備型號產(chǎn)地同類產(chǎn)品（列舉品牌）制造商/經(jīng)銷商名稱單位規(guī)模（大/中/小微）企業(yè)聯(lián)系人聯(lián)系電話單位地址郵箱本次承諾報價（單價）（萬元）本次承諾報價（總價）（萬元）承諾交付期（月）承諾質(zhì)保期（年）設(shè)備主要技術(shù)參數(shù)（*至少不少于三家生產(chǎn)廠家所生產(chǎn)的產(chǎn)品能夠滿足）其他技術(shù)參數(shù)可能涉及的運(yùn)行維護(hù)、升級更新、備品備件、耗材等后續(xù)服務(wù)情況產(chǎn)品對房屋、水電條件特殊要求情況產(chǎn)品對排污、放射有特殊要求情況產(chǎn)品對零配件、消耗品來源有特殊要求情況備用機(jī)有/無開機(jī)率保證（%）質(zhì)保巡檢次數(shù)（次/年）補(bǔ)充服務(wù)承諾（包括但不限于售后服務(wù)、設(shè)備維保服務(wù)、設(shè)備更新升級、提供備品備件、專用耗材等）3年內(nèi)最低中標(biāo)單價（萬元）其他需要注明的事項(xiàng)以及對此次采購的意見與建議5附件注：請報送單位隨此表附以下材料:①產(chǎn)品簡介；②產(chǎn)品資質(zhì)（包括《醫(yī)療器械注冊證》關(guān)鍵頁復(fù)印件、《醫(yī)療器械注冊檢驗(yàn)報告》關(guān)鍵頁復(fù)印件、國際認(rèn)證等）；③設(shè)備制造商和區(qū)域經(jīng)銷商資質(zhì)及簡介、授權(quán)書；④配置清單；⑤產(chǎn)品技術(shù)參數(shù)；⑥產(chǎn)品安裝場地等要求；⑦市場同類同檔次產(chǎn)品的性能對比表；⑧該設(shè)備在二甲及以上醫(yī)院近3年內(nèi)用戶采購情況、相應(yīng)配置及證明文件（注明醫(yī)院名稱、聯(lián)系人和聯(lián)系方式、官網(wǎng)截圖證明、中標(biāo)通知書或合同等）；⑨設(shè)備使用涉及耗材的，需附耗材相關(guān)材料及報價；⑩售后服務(wù)承諾書（格式自擬），調(diào)研材料真實(shí)性及購銷廉潔聲明（格式自擬）。供應(yīng)商名稱（加蓋公章）年月日