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兩定機構(gòu)管理服務(wù)平臺建設(shè)合同內(nèi)容首先知道一下什么是醫(yī)療機構(gòu)管理服務(wù)平臺，其實就是我們所說的醫(yī)服通。一、特病單議線上申報與盲評業(yè)務(wù)流程1申報端：患者/醫(yī)生線上提交特病申請（含病歷、檢查報告、診斷證明等），系統(tǒng)自動校驗材料完整性。2初審：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過規(guī)則引擎自動過濾不符合條件的申請（如病種不符）。3盲評：隱藏醫(yī)院身份信息后，隨機分配至專家?guī)斐蓡T評審，專家獨立提交結(jié)論，系統(tǒng)匯總結(jié)果。最少三人盲評申報意見，取意見最高做為盲評結(jié)果（設(shè)置組長）三人意見不同視為不通過。功能需求內(nèi)容1相關(guān)材料（如診斷代碼、用藥記錄）需要走電子病歷接口4701上傳（前置條件，需要醫(yī)保局發(fā)文，醫(yī)療機構(gòu)進行接口對接），在盲評步驟隱藏關(guān)鍵信息。特病單例審核處做關(guān)鍵性隱藏。（特病單例申請，特病單例申請?zhí)峤?，撤銷，信息查詢，特病單例評審）等菜單均需要改造2電子病歷上傳（4701接口改造）（萍鄉(xiāng)市二級三級醫(yī)院第一批進行改造對接，26家）（目前宜春使用的就是這個接口）對應(yīng)的表名。3專家隨機分配算法（避免利益沖突），支持多人盲評。對于盲評人數(shù)可以調(diào)整，設(shè)置對應(yīng)的組長。增加結(jié)算費用明細。4電子簽名與時間戳確保評審不可篡改。保障數(shù)據(jù)真實性?！倦娮雍灻慷㈤T診慢性病線上申報差異化設(shè)計1長期管理：支持年度復審提醒、用藥記錄跟蹤。2簡化流程：歷史確診患者可一鍵復用過往材料。3盲評重點：隱藏患者信息，側(cè)重治療方案合理性（如用藥是否符合指南）。4參照門慢申請表和相關(guān)材料設(shè)計流程2024年門診慢性病、特殊病認定條件2025年1月更新xlsxxlsx功能需求1材料相關(guān)內(nèi)容按照線上（兩定機構(gòu)管理服務(wù)平臺）逐步申請，提交相關(guān)材料，能夠線上審核。經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程。2線上提交對應(yīng)病種的相關(guān)材料，比如：高血壓伴有并發(fā)癥認定標準：（1）+（2）+（3）（4）（5）（6）（7）中任意一項。在線上能夠上傳對應(yīng)的材料附件或者圖片。經(jīng)辦在對應(yīng)的界面能夠查詢和下載材料。通過審核后也能在查詢菜單核心的能夠打印和下載材料。（1）二級及以上醫(yī)療機構(gòu)出具的“出院小結(jié)”或“疾病診斷證明書”中明確為高血壓2級及以上；（2）有治療高血壓的門診記錄3次或住院病歷記錄1次；（3）近二年內(nèi)顯示心臟左室肥厚或心臟擴大或心功能不全的相關(guān)檢查（多普勒、CT、磁共振、ECT等）；（4）近二年內(nèi)顯示腦出血或腦梗塞的相關(guān)檢查（CT、磁共振等）；（5）近二年內(nèi)顯示腎功能不全三、DIP智能監(jiān)管違規(guī)申訴線上復審關(guān)鍵流程1申訴觸發(fā)：醫(yī)院對分組/分值異議時，提交臨床證據(jù)（如手術(shù)記錄）。2盲評規(guī)則：隱藏醫(yī)院信息，由DIP專家?guī)彀床〗M標準復核。3結(jié)果應(yīng)用：修正結(jié)算數(shù)據(jù)并同步反饋。需求內(nèi)容：1Dip智能監(jiān)管線上申報流程優(yōu)化2在原有基礎(chǔ)上增加復審流程，初審后進行復審工作流分配。3對于目前存在的問題進行優(yōu)化。四、雙通道藥品（醫(yī)院端）線上申報與事后復審醫(yī)院側(cè)需求1申報：醫(yī)生提交藥品申請（附基因檢測報告、化療方案等），藥房審核庫存。2盲評：事后抽取病例，專家評估用藥合理性（如是否符合適應(yīng)癥）。風控設(shè)計1藥品目錄與適應(yīng)癥綁定，申報時自動校驗。需求內(nèi)容：1把雙通道藥品備案集成到兩定機構(gòu)管理服務(wù)平臺上，對應(yīng)的藥品上傳對應(yīng)的附件。【參照門慢模式】2核心系統(tǒng)進行相關(guān)業(yè)務(wù)的審核。材料查詢及其下載。3實現(xiàn)復審流程，可以插拔式控制。五、參保人意外傷害線上申報特殊性處理1責任認定：集成公安/交警數(shù)據(jù)（如交通事故責任書）。2快速通道：第三方無責的意外傷害可自動化審核。3調(diào)查工具：支持上傳現(xiàn)場照片、證人證言等。風險控制1欺詐識別模型（如同一人多次意外報警）。12-外傷無第三方責任承諾書xlsx正常情況需要的辦理材料：1醫(yī)保電子憑證或有效身份證件;2《外傷無第三方責任承諾書》;3病歷資料(門急診記錄或出入院記錄)。備注：1意外傷害就醫(yī)如涉及第三方應(yīng)提供交警事故認定書、法院判決書、調(diào)解協(xié)議書等公檢法部門出具的相關(guān)證明材料:2急診需提供急診診斷證明或入院記錄;3使用雙通道藥品、藥店購藥的，可要求提供門診處方;4特殊情況可要求提供對應(yīng)的病案佐證資料;5需提供參保人有效的銀行賬號信息。需求內(nèi)容：1兩定醫(yī)療機構(gòu)管理服務(wù)平臺實現(xiàn)線上申請意外傷害。（醫(yī)保電子憑證或有效身份證件，外傷無第三方責任承諾書，病歷資料(門急診記錄或出入院記錄)2核心經(jīng)辦在備案申請能夠?qū)徍艘馔鈧Φ纳暾垺?實現(xiàn)復審流程，可以插拔式控制。六、兩定機構(gòu)線上管理1協(xié)議簽訂（定點，雙通道，慢性病，醫(yī)療救助等）。2重大信息的申請變更與回復3醫(yī)院協(xié)議參數(shù)變更：（法人信息，電話號碼，機構(gòu)等級信息，撥付比例）4評估申請及線上資料審核打分等。5撥付信息一對一設(shè)置，報表相關(guān)改造。需求內(nèi)容：1服務(wù)和協(xié)議簽訂走兩定機構(gòu)服務(wù)管理平臺進行申請，包括協(xié)議時間和協(xié)議服務(wù)范圍等內(nèi)