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昌都市2025年度醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治和全覆蓋檢查項目詢比采購文件采購人：昌都市醫(yī)療保障局日期：2025年5月（綜合評分法）一、詢比采購內(nèi)容序號項目名稱采購預(yù)算（元）成交供應(yīng)商數(shù)量（名）資金來源1昌都市2025年度醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治和全覆蓋檢查項目950000001從2025年度部門預(yù)算資金打擊欺詐騙保專項經(jīng)費中列支二、詢比資格條件（一）一般資格條件1、具有獨立承擔(dān)民事責(zé)任的能力（提供法人或者其他組織的營業(yè)執(zhí)照等證明文件，掃描件加蓋公章）；2、具有良好的商業(yè)信譽和健全的財務(wù)會計制度；3、具有履行合同所必需的設(shè)備和專業(yè)技術(shù)能力；4、有依法繳納稅收和社會保障資金的良好記錄；5、參加政府采購活動前三年內(nèi)，在經(jīng)營活動中沒有重大違法記錄；6、法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他條件。（二）特定資格條件供應(yīng)商需具備會計師事務(wù)所或商業(yè)保險機構(gòu)資質(zhì)三、采購服務(wù)內(nèi)容1、檢查時間擬定于2025年5月啟動，11月底前完成全市醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治和全覆蓋檢查。2、檢查對象和范圍（一）對市本級管理的所有定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店實施全覆蓋檢查。（二）對各縣（區(qū)）管理的所有定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店實施全覆蓋檢查。（三）對全市所有醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)實施全覆蓋檢查。（四）根據(jù)數(shù)據(jù)篩查和投訴舉報線索，對參保人實施檢查。（五）接受2025年度國家和自治區(qū)飛行檢查的單位不再進行檢查。3、檢查內(nèi)容重點檢查2024年7月1日-2025年6月30日期間醫(yī)?；鹗褂?、管理及有關(guān)內(nèi)部控制制度建設(shè)、實施等情況，如有需要可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2025年度。（一）定點醫(yī)療機構(gòu)重點檢查三個方面一是聚焦腫瘤、口腔、內(nèi)分泌等3個領(lǐng)域，查處違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，重點查處欺詐騙保問題。二是聚焦已下發(fā)問題清單開展自查自糾的心內(nèi)科、骨科、血液透析、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗、肺癌、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)等9個領(lǐng)域，著重檢查自查自糾情況。三是聚焦DIP支付方式改革，對定點醫(yī)療機構(gòu)DIP付費情況開展監(jiān)督檢查。（二）定點零售藥店重點檢查三個方面一是虛假購藥。偽造處方或費用清單，空刷、盜刷醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證。二是未按要求完成藥品追溯碼掃碼結(jié)算，參與倒賣醫(yī)保藥品等。三是串換藥品。將醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜乃幤坊蚱渌唐反畵Q成醫(yī)保藥品進行醫(yī)保結(jié)算，偽造、變造醫(yī)保藥品“進、銷、存”票據(jù)和賬目。（三）經(jīng)辦機構(gòu)基金運行重點檢查五個方面一是賬實相符。包括醫(yī)保賬面結(jié)余金額與銀行存款金額不一致，存在賬實不符、賬面虛高等問題。二是擠占挪用。包括職工醫(yī)保個人賬戶和統(tǒng)籌基金相互挪用、將醫(yī)?；鹋沧魉谩⑽醋泐~將醫(yī)?；鹫骼U收入和居民財政補助劃入財政專戶等問題。三是拖欠費用。包括拖欠定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人醫(yī)保費用，未及時或足額上解異地就醫(yī)費用等問題。四是應(yīng)收未收。包括欠繳保費、應(yīng)征未征、少報繳費基數(shù)、擅自核銷欠費等問題。五是運行風(fēng)險。包括各險種醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余赤字，醫(yī)?；鸲嗄辍按┑住边\行等問題。4、工作方式（一）以政府購買服務(wù)形式，聘請第三方機構(gòu)為我市專項整治行動合作單位，對全市定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和參保人員開展專項整治和全覆蓋檢查。充分利用大數(shù)據(jù)篩查等方式，查找、比對、鎖定問題線索，精準(zhǔn)掌握證據(jù)。（二）各成員單位根據(jù)工作安排，抽派專人，全程參與專項行動。針對查出的問題，由定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和參保人員現(xiàn)場提出申訴，第三方機構(gòu)及時出具最終專項檢查報告（一式兩份，被檢查單位一份、領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室歸檔一份），經(jīng)工作人員簽字確認(rèn)后歸檔。（三）各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局積極協(xié)調(diào)，緊密配合，組織相關(guān)單位，抽調(diào)專門人員，配合開展好全市打擊欺詐騙保專項整治和全覆蓋檢查工作，特別是要做好部分問題數(shù)據(jù)現(xiàn)場核實工作。（四）結(jié)合檢查情況，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室及時形成書面情況報告和處理意見，及時報專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組。（五）經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組研究后，針對查處的問題，各成員單位結(jié)合工作職能，綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，依法依規(guī)進行處理。