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—1—附件1技術(shù)要求和服務(wù)要求一、技術(shù)要求（一）理賠方案設(shè)計(jì)與咨詢服務(wù)1供應(yīng)商應(yīng)基于我院聘用人員結(jié)構(gòu)、歷史醫(yī)療數(shù)據(jù)及福利政策目標(biāo)，提供專業(yè)的理賠方案設(shè)計(jì)服務(wù)，協(xié)助我院制定科學(xué)合理的《補(bǔ)充醫(yī)療項(xiàng)目管理方案》。2在服務(wù)期內(nèi)，供應(yīng)商應(yīng)定期提供方案運(yùn)行評(píng)估報(bào)告，并根據(jù)實(shí)際賠付數(shù)據(jù)和基金運(yùn)行狀況，提出方案優(yōu)化建議。3供應(yīng)商應(yīng)設(shè)立專業(yè)咨詢團(tuán)隊(duì)，為我院提供方案設(shè)計(jì)、調(diào)整等方面的全程專業(yè)技術(shù)支持。（二）專項(xiàng)資金管理方案要求1基金設(shè)立與管理：供應(yīng)商需為我院設(shè)立獨(dú)立的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)委托管理專項(xiàng)基金賬戶，實(shí)行分賬管理，確保資金與保險(xiǎn)公司自有資金完全隔離。該賬戶資金所有權(quán)歸屬于我院，專項(xiàng)用于本項(xiàng)目約定的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。未經(jīng)我院事先書面同意，供應(yīng)商不得將本專項(xiàng)資金用于任何形式的投資運(yùn)作，包括但不限于購(gòu)買股票、基金、債券、不動(dòng)產(chǎn)或其他金融衍生品等。2資金結(jié)算與滾存：（1）供應(yīng)商需按季度提供詳細(xì)的基金對(duì)賬單，列明期—2—初余額、期間賠付總額、期末余額等。（2）每個(gè)服務(wù)年度結(jié)束時(shí)，托管賬戶內(nèi)的所有資金余額（包括本金及產(chǎn)生的利息）應(yīng)全額滾存至下一年度繼續(xù)使用，不得挪作他用。服務(wù)期滿且雙方不再續(xù)約時(shí)，供應(yīng)商應(yīng)在15個(gè)工作日內(nèi)將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)委托管理專項(xiàng)賬戶全部余額一次性支付至我院指定賬戶。3方案執(zhí)行與靈活性：供應(yīng)商需承諾嚴(yán)格按照我院最終確認(rèn)的《補(bǔ)充醫(yī)療項(xiàng)目管理方案》（作為合同附件）執(zhí)行理賠審核與支付，并具備根據(jù)我院要求，在服務(wù)期內(nèi)對(duì)方案進(jìn)行適度優(yōu)化的技術(shù)能力和靈活性。（三）理賠服務(wù)系統(tǒng)與技術(shù)能力要求1信息管理平臺(tái)：供應(yīng)商須提供功能完善的專屬在線服務(wù)平臺(tái)（網(wǎng)頁(yè)版、小程序或手機(jī)APP），支持以下核心功能：（1）員工端：方案查詢、理賠申請(qǐng)、進(jìn)度實(shí)時(shí)查詢、個(gè)人信息修改、在線咨詢。（2）管理端：我院管理員可實(shí)時(shí)查詢?nèi)w人員參保狀態(tài)、下載理賠匯總數(shù)據(jù)、進(jìn)行人員增減操作、查看基金使用情況報(bào)表。（3）平臺(tái)需保證7×24小時(shí)穩(wěn)定運(yùn)行。2數(shù)據(jù)安全與保密：系統(tǒng)需符合國(guó)家網(wǎng)絡(luò)安全等級(jí)保護(hù)要求，確保所有數(shù)據(jù)的保密性、完整性和可用性。供應(yīng)商應(yīng)承諾未經(jīng)我院書面同意，不得將任何參保信息用于本項(xiàng)目之外的任何用途?！?—3技術(shù)支持：供應(yīng)商需提供專線咨詢電話、在線客服等多種技術(shù)支持渠道，確保技術(shù)問(wèn)題能得到及時(shí)響應(yīng)和處理。（四）實(shí)施人員要求1專屬服務(wù)團(tuán)隊(duì)：供應(yīng)商應(yīng)為本項(xiàng)目組建常駐桂林的專屬服務(wù)團(tuán)隊(duì)，所有成員需具備相關(guān)從業(yè)資格，熟悉健康保障業(yè)務(wù)和理賠流程。團(tuán)隊(duì)至少包含：（1）項(xiàng)目經(jīng)理1名：具備5年以上從業(yè)經(jīng)驗(yàn)，負(fù)責(zé)總體協(xié)調(diào)。（2）客戶服務(wù)專員2名：具備3年以上從業(yè)經(jīng)驗(yàn)，負(fù)責(zé)日常咨詢、投訴處理、報(bào)表對(duì)接，工作時(shí)間內(nèi)隨時(shí)響應(yīng)。（3）理賠審核人員3名：負(fù)責(zé)按我院方案進(jìn)行快速、準(zhǔn)確的理賠審核。2人員穩(wěn)定性：供應(yīng)商須提供團(tuán)隊(duì)人員名單及資質(zhì)證明。核心成員（項(xiàng)目經(jīng)理、客服專員）在服務(wù)期內(nèi)不得隨意更換。確需更換時(shí)，須提前15天向我院提交書面申請(qǐng)及新成員資質(zhì)證明，經(jīng)我院同意后方可更換。二、服務(wù)要求（一）服務(wù)期限、周期及服務(wù)地點(diǎn)要求1服務(wù)期限：服務(wù)期2年，實(shí)行“一年一評(píng)一簽”機(jī)制。（1）首年服務(wù)期滿后，我院有權(quán)根據(jù)政策規(guī)定、管理要求、服務(wù)質(zhì)量和次年預(yù)算情況決定是否續(xù)簽下一年合同。（2）若我院決定續(xù)簽，供應(yīng)商承諾項(xiàng)目管理費(fèi)將完全按照首年度合同的約定執(zhí)行，供應(yīng)商不得以任何理由要求上—4—調(diào)費(fèi)用。（3）雙方應(yīng)在首年服務(wù)期滿前30日內(nèi)，就續(xù)簽事宜另行簽署補(bǔ)充協(xié)議。該補(bǔ)充協(xié)議除服務(wù)起止日期更新外，其核心內(nèi)容（包括但不限于技術(shù)要求、服務(wù)要求、付款條件及價(jià)格）均與原合同一致。2服務(wù)啟動(dòng)：合同簽訂生效后，供應(yīng)商須在5個(gè)工作日內(nèi)完成系統(tǒng)配置、人員信息導(dǎo)入，并確保服務(wù)正式上線運(yùn)行。3服務(wù)交付物：服務(wù)啟動(dòng)后10個(gè)工作日內(nèi)，向我院提供《服務(wù)手冊(cè)》、《系統(tǒng)操作指南》（電子版及適量紙質(zhì)版）及專屬管理平臺(tái)賬號(hào)。（二）理賠服務(wù)要求：1理賠時(shí)效：（1）收到理賠材料后，2個(gè)工作日內(nèi)對(duì)資料的齊全性做出答復(fù)。（2）簡(jiǎn)單案件（賠付金額5000元以下）：3個(gè)工作日內(nèi)完成審核并支付。（3）復(fù)雜案件（賠付金額5000元以上）：7個(gè)工作日內(nèi)完成審核并支付。（4）特殊情況需及時(shí)向申請(qǐng)人及我院管理員溝通說(shuō)明。2拒賠管理：對(duì)不符合理賠條件的申請(qǐng)，需在審核完成后1個(gè)工作日內(nèi)出具書面說(shuō)明（引用我院確認(rèn)的管理方案條款），并告知員工申訴渠道。申訴響應(yīng)時(shí)限不超過(guò)2個(gè)工作日。