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1報(bào)名登記表1政府采購計(jì)劃編號(hào)/項(xiàng)目編號(hào)CXWHZB202511-05所投包件□包件1:數(shù)字OT評(píng)估與訓(xùn)練系統(tǒng)、AR體感交互系統(tǒng)；□包件：耳迷走神經(jīng)刺激儀2項(xiàng)目名稱楚雄彝族自治州精神病醫(yī)院數(shù)字OT評(píng)估與訓(xùn)練系統(tǒng)、AR體感交互系統(tǒng)及耳迷走神經(jīng)刺激儀采購項(xiàng)目3采購人楚雄彝族自治州人民醫(yī)院4招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)楚雄旺匯建設(shè)工程招標(biāo)有限公司5采購方式公開招標(biāo)6供應(yīng)商名稱：（蓋章）7法定代表人或授權(quán)代表：（簽字）8聯(lián)系電話：（必填）9聯(lián)系郵箱：（必填）10報(bào)名時(shí)間：2025年月日支付方式方式1：基本賬戶轉(zhuǎn)賬（可開發(fā)票）方式2：微信轉(zhuǎn)賬（不開發(fā)票）賬戶名稱楚雄旺匯建設(shè)工程招標(biāo)有限公司★微信付款的請注明供應(yīng)商名稱開戶銀行中國建設(shè)銀行股份有限公司楚雄南路支行銀行賬號(hào)53050*0141行號(hào)105738000076掃碼開票注：供應(yīng)商報(bào)名資料需經(jīng)我公司審核通過后，方可支付報(bào)名費(fèi)用，請勿擅自交費(fèi)。（不按本項(xiàng)目要求報(bào)名的，招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)有權(quán)拒收報(bào)名資料，資料不齊，視為報(bào)名不成功，報(bào)名不成功由供應(yīng)商自行承擔(dān)所有責(zé)任。）2法定代表人身份證明書供應(yīng)商名稱:單位性質(zhì)：地址：成立時(shí)間：年月日經(jīng)營期限：姓名：性別：年齡：職務(wù)：系（供應(yīng)商名稱）的法定代表人。特此證明。供應(yīng)商：（蓋章）日期：年月日須附：法定代表人身份證復(fù)印件正面背面3授權(quán)委托書致：（采購代理機(jī)構(gòu)）本人（姓名）系（供應(yīng)商名稱）的法定代表人，現(xiàn)委托（姓名）為我方合法代理人。代理人根據(jù)授權(quán)，以我方名義簽署、澄清、說明、補(bǔ)正、遞交、撤回、修改（項(xiàng)目名稱）[政府采購計(jì)劃編號(hào)/項(xiàng)目編號(hào)：]標(biāo)段號(hào)/包件號(hào)：（若有）的報(bào)名有關(guān)事宜，其法律后果由我方承擔(dān)。本委托書于年月日簽字生效，特此證明。代理人無轉(zhuǎn)委托權(quán)供應(yīng)商：（蓋章）法定代表人：（簽字或蓋章）身份證號(hào)碼：委托代理人：（簽字）身份證號(hào)碼：日期：年月日須附：授權(quán)代理人身份證復(fù)印件正面背面4營業(yè)執(zhí)照掃描件（加蓋公章）