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第1頁共3頁1公司基本情況介紹公司名稱注冊地址郵政編碼聯(lián)系方式聯(lián)系人電話傳真網(wǎng)址組織結構法定代表人姓名公司職務電話本次項目負責人姓名公司職務電話成立時間年月日員工總人數(shù)：人企業(yè)資質(zhì)等級企業(yè)規(guī)模統(tǒng)一社會信用代碼注冊資金開戶銀行銀行賬號經(jīng)營范圍公司名稱：（蓋單位公章）法定代表人或授權代表（簽字）：日期：202年月日第2頁共3頁2經(jīng)營企業(yè)營業(yè)執(zhí)照原件或復印件、醫(yī)療器械經(jīng)營許可證原件或復印件；3生產(chǎn)企業(yè)營業(yè)執(zhí)照原件或復印件、醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證原件或復印件；4生產(chǎn)廠家對經(jīng)銷商授權書、經(jīng)銷商法人/企業(yè)負責人對業(yè)務員授權書；5身份證證明：經(jīng)銷商法人身份證、經(jīng)銷商企業(yè)負責人身份證、經(jīng)銷商業(yè)務員身份證；6醫(yī)療器械注冊證含附頁；7產(chǎn)品掛網(wǎng)信息截圖8用戶情況表省級單位用戶用戶名稱型號數(shù)量供貨期限聯(lián)系人及聯(lián)系方式備注市級單位用戶省內(nèi)其他用戶說明：1、表中產(chǎn)品為近二至三年銷售用戶（二甲及以上醫(yī)院）；法定代表人或授權代表簽字（蓋章）：日期:第3頁共3頁9報價表成都市武侯區(qū)人民醫(yī)院耗材報價單序號是否掛網(wǎng)掛網(wǎng)平臺流水號注冊備案號注冊備案產(chǎn)品名稱生產(chǎn)企業(yè)單件產(chǎn)品名稱規(guī)格型號計價單位掛網(wǎng)最低價/報價（元）醫(yī)保耗材代碼1報價以“產(chǎn)品序號”為單位填寫，可參與一個項目或者多項。2報價產(chǎn)品名稱請按照注冊證名稱/備案證名稱/合格證名稱如實填寫。3根據(jù)四川省醫(yī)療保險信息大數(shù)據(jù)一體化平臺藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)及醫(yī)療保障局相關政策要求，凡屬于四川省醫(yī)療保險信息大數(shù)據(jù)一體化平臺藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)要求掛網(wǎng)范圍之內(nèi)（川藥招〔2021〕157號關于調(diào)整醫(yī)用耗材和體外診斷試劑掛網(wǎng)目錄范圍的通知）的所有采購項目，均須執(zhí)行掛網(wǎng)采購。10產(chǎn)品彩頁