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1/22附件一、保險(xiǎn)索賠、理賠處理程序預(yù)案一、醫(yī)療糾紛案件處理流程1、調(diào)解案件處理流程圖報(bào)案內(nèi)容：就診時(shí)間、事件發(fā)生時(shí)間、大致診療過(guò)程、患者最終狀態(tài)、投訴事件、患者訴求等糾紛報(bào)案專家分析：是否存在過(guò)錯(cuò)及過(guò)錯(cuò)類型？是否違反診療常規(guī)？損害金額？處理建議？廣東和諧醫(yī)調(diào)委江泰經(jīng)紀(jì)公司調(diào)查取證醫(yī)患雙方不同意醫(yī)患雙方同意進(jìn)入調(diào)解程序支付給患方或支付給醫(yī)院引導(dǎo)走訴訟再進(jìn)入調(diào)解程序醫(yī)患雙方不同意認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任提交保險(xiǎn)人索賠引導(dǎo)鑒定2/222、自行和解案件處理流程圖報(bào)案內(nèi)容：就診時(shí)間、事件發(fā)生時(shí)間、大致診療過(guò)程、患者最終狀態(tài)、投訴事件、患者訴求等糾紛報(bào)案會(huì)診要求：是否存在過(guò)錯(cuò)及過(guò)錯(cuò)類型？是否違反診療常規(guī)？損害金額？在權(quán)限內(nèi)處理核對(duì)資料完整廣東和諧醫(yī)調(diào)委江泰經(jīng)紀(jì)公司醫(yī)院會(huì)診患方不同意患方同意進(jìn)入和解流程支付給患方或支付給醫(yī)院醫(yī)患雙方接受認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任提交保險(xiǎn)人索賠引導(dǎo)申請(qǐng)調(diào)解進(jìn)入調(diào)解程序引導(dǎo)走訴訟3/223、訴訟案件處理流程圖江泰經(jīng)紀(jì)公司接到法院傳票醫(yī)院報(bào)案保險(xiǎn)公司推薦律師復(fù)核確認(rèn)核定律師費(fèi)三方合同審核簽訂三方委托代理合同案件評(píng)估調(diào)解/和解意向案件評(píng)估：（根據(jù)案件復(fù)雜程度）1、醫(yī)學(xué)專家案件分析2、訴訟案件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組案件分析評(píng)估二審應(yīng)訴（流程參考一審）二審裁判保險(xiǎn)核定并賠付聯(lián)系醫(yī)療機(jī)構(gòu)：案件是否曾調(diào)解？案件是否曾鑒定？醫(yī)院是否需要指派律師？告知及發(fā)送材料清單？醫(yī)療機(jī)構(gòu)選定鑒定機(jī)構(gòu)，進(jìn)入鑒定程序一審判決是否上訴是否否是保險(xiǎn)公司確認(rèn)調(diào)解/和解方案是否成功或支付給醫(yī)院支付給患方4/22二、接、報(bào)案程序(一)接、報(bào)案方式醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)案件分電話報(bào)案、郵件報(bào)案與系統(tǒng)報(bào)案三種形式。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)以下任一種途徑報(bào)案視為向保險(xiǎn)公司履行保險(xiǎn)事故通知義務(wù)。1、電話報(bào)案（1）“云浮醫(yī)調(diào)委”報(bào)案：0766-8810995（2）江泰經(jīng)紀(jì)公司報(bào)案電話：4006168811（3）保險(xiǎn)公司報(bào)案電話：2、郵件報(bào)案全省統(tǒng)一報(bào)案郵箱：2980826981@qqcom為確保報(bào)案信息準(zhǔn)確、案件無(wú)遺漏，各參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)填寫相應(yīng)的報(bào)案登記表進(jìn)行郵件報(bào)案；參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)如采用電話報(bào)案方式報(bào)案的，還需補(bǔ)充相應(yīng)的報(bào)案登記表。3、系統(tǒng)報(bào)案參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過(guò)廣東和諧醫(yī)調(diào)委醫(yī)療糾紛信息系統(tǒng)進(jìn)行報(bào)案，系統(tǒng)報(bào)案網(wǎng)址：(二)接、報(bào)案內(nèi)容報(bào)案內(nèi)容包括：保單號(hào)；參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)案人及聯(lián)系電話；醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)間（患者首次投訴時(shí)間、參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)案時(shí)間）；醫(yī)療糾紛病情簡(jiǎn)述；患者訴求；醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)等。三、醫(yī)調(diào)委介入程序（一）特發(fā)、重大案件現(xiàn)場(chǎng)處理對(duì)于特發(fā)、重大案件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在案件發(fā)生后立即通知當(dāng)?shù)蒯t(yī)調(diào)委，由醫(yī)調(diào)委按照程序組織調(diào)解員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、取證，介入調(diào)解。（二）醫(yī)調(diào)委案件處理程序“廣東和諧醫(yī)調(diào)委”根據(jù)醫(yī)療糾紛案件賠付金額，作以下區(qū)分處理：1、賠付金額（不含法律費(fèi)用）在2萬(wàn)元以內(nèi)（含2萬(wàn)元）的醫(yī)療糾紛案件，人民調(diào)解員有權(quán)自主引導(dǎo)醫(yī)患糾紛當(dāng)事人達(dá)成調(diào)解協(xié)議，達(dá)成調(diào)解協(xié)議后，保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)合同將協(xié)議賠償款項(xiàng)直接支付給患方或醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2、賠付金額（不含法律費(fèi)用）在2萬(wàn)元以上，20萬(wàn)元以內(nèi)（含20萬(wàn)元）的醫(yī)療糾紛案件，由“廣東和諧醫(yī)調(diào)委”組織專家對(duì)案件病歷等相關(guān)材料進(jìn)行書面分析并核定損失。人民調(diào)