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規(guī)則編碼規(guī)則名稱監(jiān)管環(huán)節(jié)規(guī)則類別違規(guī)定性規(guī)則版本規(guī)則明細數(shù)量違規(guī)等級發(fā)布日期違規(guī)邏輯GZ36000102000030單次住院同切口手術未折價（江西省）事后事中診療項目類憑空收費（沒有對應的資源消耗）：項目/材料161021高度可疑2024-04-26識別“項目編碼”，抓取“數(shù)量”，單次住院期間同一天的同切口手術數(shù)量相加≥2，則篩選為違規(guī)。GZ36000101000130限帶狀皰疹支付（江西?。┦轮惺轮兴幤奉愰_藥錯誤（超適應癥、人群、觸發(fā)禁忌）1031明確違規(guī)2024-04-26識別“藥品編碼”，抓取“診斷ICD編碼”，二者不匹配則篩選為違規(guī)。GZ36000302000010單次就診診療項目過度收費（自建-江西?。┦潞笫轮性\療項目類項目過量使用1324高度可疑2024-04-26識別“項目編碼”，單次就診記錄中同一天存在A和B，系統(tǒng)會篩選為違規(guī)。GZ36000302000009單次就診診療項目限兒童使用（江西?。┦潞笫轮性\療項目類套用醫(yī)保賬戶就診1934高度可疑2024-04-26識別“項目編碼”，抓取“身份證號”，項目名稱中帶有“新生兒/嬰兒/小兒”，非該年齡段范圍的參保人的單次就診記錄中存在此類項目則篩選為違規(guī)。GZ36000102000027單次就診診療項目重復收費（江西省）事后事中診療項目類憑空收費（沒有對應的資源消耗）：項目/材料22356明確違規(guī)2024-04-26識別“項目編碼”，單次就診記錄中同一天存在A和B，系統(tǒng)會篩選為違規(guī)。GZ36000101000131限燒傷支付（江西省）事中事中藥品類超醫(yī)保支付范圍用藥105580明確違規(guī)2024-04-26識別“藥品編碼”，抓取“診斷ICD編碼”，二者不匹配則篩選為違規(guī)。GZ36000101000132限糖尿病支付（江西?。┦轮惺轮兴幤奉惓t(yī)保支付范圍用藥102028明確違規(guī)2024-04-26識別“藥品編碼”，抓取“診斷ICD編碼”，二者不匹配則篩選為違規(guī)。GZ36000101000133限慢性阻塞性肺疾病支付（江西省）事中事中藥品類超醫(yī)保支付范圍用藥1032明確違規(guī)2024-04-26識別“藥品編碼”，抓取“診斷ICD編碼”，二者不匹配則篩選為違規(guī)。GZ36000101000129限肺動脈高壓支付（江西?。┦轮惺轮兴幤奉惓t(yī)保支付范圍用藥10450明確違規(guī)2024-04-26識別“藥品編碼”，抓取“診斷ICD編碼”，二者不匹配則篩選為違規(guī)。GZ36000101000134限藥敏試驗支付（江西?。┦轮惺轮嗅t(yī)保管理類超醫(yī)保支付范圍用藥1095明確違規(guī)2024-04-26識別“藥品編碼”、“項目名稱”，費用明細中未存在“*培養(yǎng)*”、“*藥敏*”的項目，卻使用了該藥品則篩選為違規(guī)。GZ36000101000135限膀胱鏡支付（江西?。┦轮惺轮嗅t(yī)保管理類超醫(yī)保支付范圍用藥102明確違規(guī)2024-04-26識別“藥品編碼”、“項目名稱”，費用明細中未存在“*膀胱鏡*”的項目，卻使用了該藥品則篩選為違規(guī)。GZ36000102000029單次住院期間診療項目超上限（江西?。┦潞笫轮性\療項目類項目過量使用1854明確違規(guī)2024-04-26識別“項目編碼”，抓取“入院日期”，“出院日期”，“數(shù)量”，單次住院期間某一以日為計價單位的診療項目收費數(shù)量超過住院天數(shù)則篩選為違規(guī)。GZ36000102000026限門診-診療項目類（江西?。┦轮惺轮嗅t(yī)保管理類項目超診療用途使用（不合醫(yī)學規(guī)范）103明確違規(guī)2024-04-26識別“藥品編碼”，抓取“醫(yī)療類別”，非門診醫(yī)療類別使用了該項目則篩選為違規(guī)。GZ36000302000011大關節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術限診斷（江西?。┦轮惺轮嗅t(yī)保管理類項目超診療用途使用（不合醫(yī)學規(guī)范）101高度可疑2024-04-26識別“項目編碼”，抓取“診斷名稱”，診斷中未有“*肩*、*肘*、*腕*、*髖*、*膝*、*踝*”，使用了該項目則篩選為違規(guī)。GZ36000101000048限住院（江西?。┦轮小具m用23版0101】事中醫(yī)保管理類超醫(yī)保支付范圍用藥11537明確違規(guī)2024-03-28識別“藥品編碼”，抓取“醫(yī)療類別”，非住院的醫(yī)療類別該藥品則篩選為違規(guī)。GZ36000101004096單次就診中藥飲片單味不予支付（江西?。┦轮小具m用23版0101】事中藥品類超醫(yī)保支付范圍用藥111170明確違規(guī)2024-03-28識別“藥品編碼”，抓取“中藥飲片費”，單次就診中只存在目錄中單味使用不予支付的藥品則篩選為違規(guī)。GZ36000101000052限心絞痛（江西省-自建）事中【適用23版0101】事中醫(yī)保管理類超醫(yī)保支付范圍用藥118明確違規(guī)2024-02-28識別“藥品編碼”，抓取“診斷名稱”，未有相關診斷卻使用了該藥品則篩選為違規(guī)。GZ36000101000041限缺血性腦卒中（江西省-自建）事中【適用23版0101】事中醫(yī)保管理類超醫(yī)保支付范圍用藥11214明確違規(guī)2024-02-28識別“藥品編碼”，抓取“診斷名稱”，未有相關診斷卻使用了該藥品則篩選為違規(guī)。GZ36000101000053限新生兒（江西?。┦轮小具m用23版0101】事中醫(yī)保管理類超醫(yī)保支付范圍用藥117明確違規(guī)2024-02-28識別“藥品編碼”，抓取“身份證號”，＞28天的參保人使用了該藥品則篩選為違規(guī)。GZ36000101000044限兒童（江西?。┦轮小具m用23版0101】事中醫(yī)保管理類超醫(yī)保支付范圍用藥1225明確違規(guī)2024-02-28識別“藥品編碼”，抓取“患者年齡”，＞18周歲的參保人使用了該藥品則篩選為違規(guī)。GZ36000101000047限放化療后使用（江西?。┦轮小具m用23版0101】事中醫(yī)保管理類超醫(yī)保支付范圍用藥1227明確違規(guī)2024-02-28識別“藥品編碼”，抓取“診斷信息”，非放化療相關診斷或醫(yī)療類別使用了該藥品則篩選為違規(guī)。GZ36000101000051限工傷保險（江西?。┦轮小具m用23版0101】事中醫(yī)保管理類超醫(yī)保支付范圍用藥1179明確違規(guī)2024-02-28識別“藥品編碼”，抓取“險種類型”，非工傷保險的險種類型使用了該藥品則篩選為違規(guī)。GZ36000101000095限生育保險（江西?。┦轮小具m用23版0101】事中醫(yī)保管理類超醫(yī)保支付范圍用藥1117明確違規(guī)2024-02-28識別“藥品編碼”，抓取“險種類型”，非生育保險的險種類型使用了該藥品則篩選為違規(guī)。GZ36000301000008單次就診成人開具兒童用藥（江西?。┦轮小具m用23版0101】事中醫(yī)保管理類套用醫(yī)保賬戶就診104932高度可疑2024-02-02識別“藥品編碼”，抓取“身份證號”，＞18周歲的參保人使用了該藥品則篩選為違規(guī)。GZ36000101000049限器官移植（江西?。┦轮小具m用23版0101】事中醫(yī)保管理類超醫(yī)保支付范圍用藥1029明確違規(guī)2024-02-02識別“藥品編碼”，抓取“診斷名稱”，非器官移植相關診斷使用了該藥品則篩選為違規(guī)。GZ36000101000050限下肢關節(jié)置換術（江西?。┦轮小具m用23版0101】事中醫(yī)保管理類超醫(yī)保支付范圍用藥100明確違規(guī)2024-02-02識別“藥品編碼”，抓取“手術費”，未開具下肢關節(jié)置換術卻使用了該藥品則篩選為違規(guī)。GZ36000101012090限二級及以上醫(yī)療機構使用（江西省-藥品類）事中【適用23版0101】事中醫(yī)保管理類超醫(yī)保支付范圍用藥1154明確違規(guī)2024-02-02識別“藥品編碼”，抓取“醫(yī)院機構等級”，二級以下醫(yī)療機使用了該藥品則篩選為違規(guī)。GZ36000101000040限急救（江西?。┦轮小具m用23版0101】事中醫(yī)保管理類超醫(yī)保支付范圍用藥10320明確違規(guī)2024-02-02識別“藥品編碼”，抓取“診斷名稱”，非急性相關診斷或費用明細中未存在大中小搶救卻使用了該藥品則篩選為違規(guī)。GZ36009999000053單次就診診療項目與患者性別不符（江西?。┦潞笫轮性\療項目類套用醫(yī)保賬戶就診15181明確違規(guī)2024-01-29識別“項目編碼”，抓取“患者性別”，有性別區(qū)分的項目，與患者性別不匹配則篩選為違規(guī)。GZ36000301000007單次就診藥品疾病禁忌（江西?。┦潞笫轮信R床診斷類開藥錯誤（超適應癥、人群、觸發(fā)禁忌）159853高度可疑2024-01-29識別“藥品編碼”，抓取“診斷信息”，二者同時存在則篩選為違規(guī)。GZ36000102000021單次就診診療項目限科室（江西?。┦潞笫轮性\療項目類項目超診療用途使用（不合醫(yī)學規(guī)范）17287高度可疑2024-01-17識別“項目編碼”，抓取“入院科別”，項目與科室不匹配則篩選為違規(guī)。GZ36000101000038腸內(nèi)高營養(yǎng)治療限經(jīng)腹部造瘺置管（自建-江西?。┦轮惺轮嗅t(yī)保管理類無法定性101高度可疑2024-01-16識別“項目編碼”，單次就診記錄中不匹配則篩選為違規(guī)。GZ36000102000023單次就診診療項目重復收費（自建-江西?。┦潞笫轮性\療項目類憑空收費（沒有對應的資源消耗）：項目/材料19206高度可疑2024-01-16識別“項目編碼”，單次就診記錄中同一天存在A和B，系統(tǒng)會篩選為違規(guī)。GZ36000102000020診療項目超限定價格（江西?。事后事中醫(yī)保管理類醫(yī)療服務項目收費超限價1981高度可疑2024-01-05識別“項目編碼”，“單價”，項目的收費單價超過限定價格則篩選為違規(guī)。JB36000001120010500限二級及以上醫(yī)療機構使用（江西省-診療項目類）事后事中醫(yī)保管理類超醫(yī)保支付范圍用藥11158明確違規(guī)2023-07-21識別“項目編碼”，抓取“醫(yī)院機構等級”，二級以下醫(yī)療機使用了該項目則篩選為違規(guī)。JA36000002030040000單次就診診斷與患者性別不符（江西?。┦潞笫轮信R床診斷類套用醫(yī)保賬戶就診181292高度可疑2023-07-21識別“診斷ICD編碼”，抓取“患者性別”，有性別區(qū)分的診斷，與患者性別不匹配則篩選為違規(guī)。JA36000003030040000單次就診性別用藥禁忌（江西?。┦潞笫轮兴幤奉愄子冕t(yī)保賬戶就診144864高度可疑2023-07-21識別“藥品編碼”，抓取“患者性別”，二者不匹配則篩選為違規(guī)。JA36000003130120000單次門診累計藥品超量（江西?。┦潞笫轮兴幤奉愰_藥超量12無高度可疑2023-03-24識別“藥品編碼”，單次門診就診記錄中該藥品用量超過閾值設定范圍則篩選為違規(guī)。JA36000003150130000單次門診中藥配伍禁忌（江西?。┦潞笫轮兴幤奉愰_藥錯誤（超適應癥、人群、觸發(fā)禁忌）1362輕度可疑2023-03-23識別“藥品編碼”，單次門診就診記錄中二者同時存在則篩選為違規(guī)。JA36000004080090000單日門診診療項目超上限（江西?。┦潞笫轮性\療項目類項目過量使用1529高度可疑2023-03-23識別“項目編碼”，抓取“數(shù)量”，當日門診就診期間某一以日為計價單位的診療項目收費數(shù)量超過上限則篩選為違規(guī)。JA36000004080020000單次住院期間診療項目超上限（江西?。ò葱r）事后事中診療項目類項目過量使用1460高度可疑2023-03-23識別“項目編碼”，抓取“入院日期”，“出院日期”，“數(shù)量”，住院期間某一以小時為計價單位的診療項目收費數(shù)量超過住院小時數(shù)則篩選為違規(guī)。JA36000004060050000單次住院診療項目使用匹配不合理（江西?。┦潞笫轮性\療項目類套用其它（高價）項目計費23270高度可疑2022-11-02識別“項目編碼”，存在搭配使用的項目未匹配到另一項目則篩選為違規(guī)。JB36000001030010300男性患者就診婦產(chǎn)科（江西?。┦轮惺轮嗅t(yī)保管理類套用醫(yī)保賬戶就診103高度可疑2022-10-13識別“患者性別”，抓取“入院科別”、患者性別為“男”，入院科別為“婦產(chǎn)科/產(chǎn)科/婦科”則篩選為違規(guī)。JA36000003140160000單日門診同類藥品重復（同給藥途徑）（江西?。┦潞笫轮兴幤奉愰_同藥理藥物121190高度可疑2022-09-22識別“藥品編碼”，單日門診記錄中存在兩種及以上同藥理作用、同給藥途徑的藥品則篩選為違規(guī)。JA36000003140150000單日門診同類藥品重復（不分給藥途徑）（江西省）事后事中藥品類開同藥理藥物12528高度可疑2022-09-22識別“藥品編碼”，單日門診記錄中存在兩種及以上同藥理作用的藥品則篩選為違規(guī)。JA36000003140050000單次門診同類藥品重復（同給藥途徑）（江西?。┦潞笫轮兴幤奉愰_同藥理藥物131190高度可疑2022-09-22識別“藥品編碼”，單次門診記錄中存在兩種及以上同藥理作用、同給藥途徑的藥品則篩選為違規(guī)。JA36000003140100000單次門診同類藥品重復（不分給藥途徑）（江西?。┦潞笫轮兴幤奉愰_同藥理藥物12528高度可疑2022-09-22識別“藥品編碼”，單次門診記錄中存在兩種及以上同藥理作用的藥品則篩選為違規(guī)。JA36000003150190000單日住院藥品相互作用（江西?。┦潞笫轮兴幤奉愰_藥錯誤（超適應癥、人群、觸發(fā)禁忌）1427101高度可疑2022-09-22識別“藥品編碼”，醫(yī)療類別為*住院*的某一天的單據(jù)中存在相互作用的藥品則篩選為違規(guī)。JA36000003150230000單次門診藥品相互作用（江西?。┦潞笫轮兴幤奉愰_藥錯誤（超適應癥、人群、觸發(fā)禁忌）12370高度可疑2022-09-22識別“藥品編碼”，醫(yī)療類別為*門診*的單據(jù)中存在相互作用的藥品則篩選為違規(guī)。JA36000003150240000一類切口手術后抗生素預防應用不合理（江西?。┦潞笫轮兴幤奉愰_藥錯誤（超適應癥、人群、觸發(fā)禁忌）112017高度可疑2022-09-22識別“項目編碼”，“藥品編碼”，兩者不匹配則篩選為違規(guī)。JA36000005020020000臨床路徑某一時間段內(nèi)必選項目篩查（江西?。事后事中臨床路徑類偽造診斷入院1278高度可疑2022-09-22識別“項目編碼”，抓取“診斷ICD編碼”，兩者不匹配則篩選為違規(guī)。JA36000005020040000臨床路徑必選項目篩查（江西?。┦潞笫轮信R床路徑類偽造診斷入院1378高度可疑2022-09-22識別“項目編碼”，抓取“診斷ICD編碼”，兩者不匹配則篩選為違規(guī)。JA36000004110030000單次就診診療項目禁忌（江西?。事后事中診療項目類項目超診療用途使用（不合醫(yī)學規(guī)范）12378高度可疑2022-09-22識別“項目編碼”，抓取“診斷ICD編碼”，二者在一次就診記錄中同時存在則篩選為違規(guī)。JA36000003150140000單次就診超適應癥用藥（江西?。┦潞笫轮兴幤奉愰_藥錯誤（超適應癥、人群、觸發(fā)禁忌）1217018高度可疑2022-09-22識別“藥品編碼”，抓取“診斷ICD編碼”，二者不匹配則篩選為違規(guī)。JA36000001200030000單次就診甲乙類藥品費用占總藥品費用比≤40%（江西?。┦潞笫轮嗅t(yī)保管理類無法定性15129602明確違規(guī)2022-09-22識別“藥品編碼”，單次就診記錄中甲、乙類藥品費用占總藥品費用比≤40%則篩選為違規(guī)。JA36000001200020000單次住院檢驗檢查費用占總費用比>=60%（江西省）事后事中醫(yī)保管理類無法定性141479明確違規(guī)2022-09-22識別“項目編碼”，單次住院檢驗檢查費用占總費用比≥60%則篩選為違規(guī)。JA36000001040040000單月科室內(nèi)存在分解住院行為（江西?。┦潞笫轮嗅t(yī)保管理類對患者分解住院15無高度可疑2022-09-16抓取“入院日期”，“出院日期”，“診斷ICD編碼”，“定點醫(yī)療機構代碼”，“入院科別”，該參保人在同一醫(yī)療機構、同一科室，以同一診斷在單月內(nèi)存在兩次及以上住院記錄則篩選為違規(guī)。JA36000003150030000單次就診兒童用藥禁忌（江西?。┦潞笫轮兴幤奉愰_藥錯誤（超適應癥、人群、觸發(fā)禁忌）16735高度可疑2022-09-14識別“藥品編碼”、“身份證號”，某一年齡段的兒童使用了對應的禁用藥品則篩選為違規(guī)。JA36000001030080000成人就診兒科（江西?。┦潞笫轮嗅t(yī)保管理類套用醫(yī)保賬戶就診134明確違規(guī)2022-09-06識別“身份證號”，抓取“入院科別”、≥18周歲的參保人就診“兒科/新生兒科”則篩選為違規(guī)。JA36000004160070000材料限科室（江西?。┦潞笫轮性\療項目類材料超診療用途使用141144高度可疑2022-09-06識別“材料編碼”，抓取“入院科別”，材料與科室不匹配則篩選為違規(guī)。JA36000004030120000單次就診醫(yī)用材料與患者性別不符（江西省）事后事中診療項目類套用醫(yī)保賬戶就診122286高度可疑2022-09-06識別“耗材編碼”，抓取“患者性別”，有性別區(qū)分的醫(yī)用材料，與患者性別不匹配則篩選為違規(guī)。JA36000001040030000患者2日內(nèi)同機構再入院（江西省）事后事中醫(yī)保管理類對患者分解住院14無高度可疑2022-07-25抓取“出院日期”，“入院日期”，“定點醫(yī)療機構代碼”，該參保人出院的2天內(nèi)再次在同一家醫(yī)療機構住院則篩選為違規(guī)。JA36000001200040000單次住院藥品費用占總費用比>=50%（江西?。┦潞笫轮嗅t(yī)保管理類無法定性14191110明確違規(guī)2022-07-21識別“藥品編碼”，單次住院藥品費用占總費用比≥50%則篩選為違規(guī)。JA36000001030140000單月存在重疊住院行為（江西?。┦潞笫轮嗅t(yī)保管理類套用醫(yī)保賬戶就診12無高度可疑2022-07-21抓取“入院日期”、“出院日期”，同一時間段內(nèi)某一參保人在相同/不同的醫(yī)療機構存在兩次及以上住院記錄則篩選為違規(guī)。JA36000001020020000單次住院感染性疾病未用抗生素（江西?。┦潞笫轮嗅t(yī)保管理類偽造診斷入院1226623輕度可疑2022-07-21識別“藥品編碼”，抓取“診斷信息”，單次住院期間存在感染性疾病的診斷未有抗生素類藥物的收費記錄則篩選為違規(guī)。JA36000001090030000單次住院出院前2天無藥物治療（江西?。┦潞笫轮嗅t(yī)保管理類無臨床需要的延長住院行為14無高度可疑2022-07-21抓取“出院日期”、“收費類別”，出院2天前無藥品收費記錄則篩選為違規(guī)。JA36000001090040000單次住院出院前5天無靜脈輸液（江西?。┦潞笫轮嗅t(yī)保管理類無臨床需要的延長住院行為1411高度可疑2022-07-21識別“項目編碼”，抓取“出院日期”，該參保人出院的前5天無“靜脈輸液/靜脈注射”收費記錄則篩選為違規(guī)。JA36000003120060000單次就診中藥飲片單味復方不予支付（江西省）事后事中藥品類超醫(yī)保支付范圍用藥1237高度可疑2022-07-20識別“藥品編碼”，抓取“中藥飲片費”，單次就診開具的中藥飲片，該飲片屬于目錄中單味復方均不予支付則篩選為違規(guī)。JA36000003150040000單次就診老年患者用藥禁忌（江西?。┦潞笫轮兴幤奉愰_藥錯誤（超適應癥、人群、觸發(fā)禁忌）121高度可疑2022-06-15識別“藥品編碼”，抓取“身份證號”，≥65周歲的老年人使用了禁用的藥品則篩選為違規(guī)。JA36000004160020000單次就診手術與材料使用不符（江西?。事后事中診療項目類材料超診療用途使用11123高度可疑2022-05-12識別“項目編碼”，“耗材編碼”，兩者不匹配則篩選為違規(guī)。JA36000003180050000統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)單次就診抗菌藥物限醫(yī)師分級（江西?。┦潞笫轮兴幤奉愥t(yī)療服務主體超范圍執(zhí)業(yè)1121136高度可疑2022-05-12識別“藥品編碼”，抓取“醫(yī)師等級”，抗菌藥物的可應用級別與醫(yī)師等級不匹配則篩選為違規(guī)。JA36000003130060000單次門診重復藥品超量（限同一大類）（江西?。┦潞笫轮兴幤奉愰_藥超量11無高度可疑2022-04-28識別“藥品編碼”，單次門診期間同類藥品累計處方量超過閾值范圍則篩選為違規(guī)。JA36000003130070000單次住院重復藥品超量（限同一大類）（江西?。┦潞笫轮兴幤奉愰_藥超量11無高度可疑2022-04-28識別“藥品編碼”，單次住院期間同類藥品累計處方量超過閾值范圍則篩選為違規(guī)。JA36000003130090000單日住院累計藥品超量（江西?。┦潞笫轮兴幤奉愰_藥超量11無高度可疑2022-04-28識別“藥品編碼”，當日住院某藥累計處方量超過閾值范圍則篩選為違規(guī)。JA36000003130130000單月門診累計藥品超量（江西?。┦潞笫轮兴幤奉愰_藥超量12無高度可疑2022-04-28識別“藥品編碼”，單月門診某藥累計處方量超過閾值范圍則篩選為違規(guī)。JA36000001120350000限門診（江西?。┦潞笫轮嗅t(yī)保管理類超醫(yī)保支付范圍用藥110明確違規(guī)2022-04-28識別“藥品編碼”，抓取“醫(yī)療類別”，非*門診*使用了該藥品則篩選為違規(guī)。