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項(xiàng)目采購(gòu)需求一、投保范圍武漢市漢陽(yáng)轄區(qū)內(nèi)民政局審核的困難群眾（12900人）：1重點(diǎn)救助對(duì)象：低保對(duì)象、低收入家庭、特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童、三支對(duì)象；2因病致貧家庭：個(gè)人負(fù)擔(dān)部分超過(guò)該家庭前十二個(gè)月可支配收入，且家庭財(cái)產(chǎn)現(xiàn)狀符合民政救助認(rèn)定條件；3因突發(fā)事件導(dǎo)致家庭困難,經(jīng)認(rèn)定無(wú)力支付醫(yī)藥費(fèi)用的人員；4區(qū)人民政府認(rèn)定的其他困難對(duì)象。二、保險(xiǎn)方案項(xiàng)目序號(hào)保障項(xiàng)目保障責(zé)任保險(xiǎn)金額賠付標(biāo)準(zhǔn)漢陽(yáng)區(qū)困難群眾商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)1一般疾病住院補(bǔ)充醫(yī)療住院醫(yī)療補(bǔ)充醫(yī)療42000元個(gè)人自付部分：扣除醫(yī)保、醫(yī)療補(bǔ)充醫(yī)療或民政補(bǔ)充醫(yī)療后個(gè)人自付部分按80%比例賠付。個(gè)人自費(fèi)部分：按80%比例賠付，年度賠償限額12000元。個(gè)人自付部分與個(gè)人自費(fèi)部分累計(jì)年度賠付金額不超過(guò)42000元。251種重特大疾病住院住院醫(yī)療補(bǔ)充醫(yī)療82000元個(gè)人自付部分：扣除醫(yī)保、醫(yī)療補(bǔ)充醫(yī)療或民政補(bǔ)充醫(yī)療后個(gè)人自付部分按100%比例賠付。個(gè)人自費(fèi)部分：按100%比例賠付，年度賠償限額12000元。個(gè)人自付部分與個(gè)人自費(fèi)部分累計(jì)年度賠付金額不超過(guò)82000元。日額津貼100元/天每次住院免賠3天，每次住院賠付30天為限，年度最長(zhǎng)90天。3喪葬補(bǔ)助金疾病身故給付2000元自保單生效30天后疾病身故意外身故給付全額支付4意外傷害住院醫(yī)療因意外傷害導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用20000元扣除醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)、民政補(bǔ)充醫(yī)療等報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人自付及個(gè)人自費(fèi)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用免賠100元，其中門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用最高2000元，住院按100%比例賠付,最高賠償限額20000元。不扣除非醫(yī)保費(fèi)用。5重癥（慢?。╅T(mén)診補(bǔ)充醫(yī)療51種重大疾病個(gè)人自付門(mén)診費(fèi)用10000元雙方約定的51種重大疾病前五類重癥醫(yī)保范圍內(nèi)100%比例賠付5000元其他重癥（慢性）疾病按50%比例賠付精神病救助責(zé)任保險(xiǎn)1精神病救助責(zé)任遭受精神病人傷害導(dǎo)致人身傷亡或財(cái)產(chǎn)損失30000元每人傷亡責(zé)任限額05萬(wàn)元每人財(cái)產(chǎn)損失責(zé)任限額02萬(wàn)元每人醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任限額05萬(wàn)元每次事故責(zé)任限額15萬(wàn)元累計(jì)責(zé)任限額3萬(wàn)元特別約定：（1）疾病、重癥（慢?。╊愴?xiàng)目，承保被保險(xiǎn)人既往病史，且免觀察期。（2）個(gè)人自付費(fèi)用包含起付線、個(gè)人先支付、比例自付、置換自付費(fèi)用。（3）住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)是二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。（4）51種重大疾病住院病種范圍：1）惡性腫瘤(含白血病)放化療；2）慢性腎功能衰竭需做腎透析治療；3）重癥精神?。?）慢性阻塞性肺疾?、蠹?jí)及以上；5）慢性再生障礙性貧血；6）高血壓Ⅲ期(有心、腦、腎并發(fā)癥之一的)；7）腎移植術(shù)后抗排異；8）肝移植術(shù)后抗排異；9）糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一的)；10）慢性腎衰竭(尿毒癥前期)；11）乙型肝炎的抗病毒治療；12）丙型肝炎的抗病毒治療；13）慢性重癥肝炎、肝硬化；14）慢性肺源性心臟病(達(dá)到肺、心功能失代償期的)；15）甲狀腺功能亢進(jìn)(發(fā)生了甲狀腺毒癥性心臟病的)；16）血友病17）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；18）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(X線檢查關(guān)節(jié)病變Ⅲ期及以上的)；19）系統(tǒng)性硬化病(達(dá)到皮膚病變硬化期或萎縮期的)；20）強(qiáng)直性脊柱炎(出現(xiàn)放射學(xué)骶骼關(guān)節(jié)炎的)；21）帕金森氏病及帕金森氏綜合癥；22）血管介入治療術(shù)后；23）心臟瓣膜置換術(shù)后；24）兒童孤獨(dú)癥；25）腦性癱瘓；26）精神發(fā)育遲滯(伴有精神障礙的)；27）重癥肺結(jié)核；28）急性心肌梗塞；29）腦梗塞；30）先天性心臟?。?1）唇腭裂；32）急性腦中風(fēng)；33）癱瘓(肌力Ⅲ級(jí)以下半年以上)；34）急性心肌炎；35）重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)；36）冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))；37）多個(gè)肢體缺失；38）良性腦腫瘤；39）慢性肝功能衰竭失代償期；40）腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥；41）深度昏迷；42）雙耳失聰；43）雙目失明；44）心臟瓣膜手術(shù)；45）嚴(yán)重阿爾茨海默病；46）嚴(yán)重腦損傷；47）嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓；48）嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病；49）語(yǔ)言能力喪失；50）主動(dòng)脈手術(shù)；51）癲癇。（5）疾病住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)：扣除醫(yī)保、醫(yī)療補(bǔ)充醫(yī)療或民政補(bǔ)充醫(yī)療等報(bào)銷(xiāo)后，一般疾病住院醫(yī)療費(fèi)用年度累計(jì)最高賠償限額42000元，51種重大疾病年度最高賠償限額82000元，免賠事項(xiàng)按照單筆上交案件計(jì)算，案件種類（一般、重大）按照每次住院主要治療病種計(jì)算，單個(gè)人若同時(shí)涉及一般和重大疾病的，按重大疾病年度最高賠償82000元為限。1）對(duì)個(gè)人自付住院醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)1000元（含）的進(jìn)行補(bǔ)充醫(yī)療，無(wú)免賠，一般疾病補(bǔ)充醫(yī)療比例為80%，51種重大疾病補(bǔ)充醫(yī)療比例為100%；個(gè)人自付住院醫(yī)療費(fèi)用1000元以內(nèi)的不予補(bǔ)充醫(yī)療。2）對(duì)個(gè)人自費(fèi)住院醫(yī)療費(fèi)用每次免賠1000元后進(jìn)行再次補(bǔ)充醫(yī)療，補(bǔ)充醫(yī)療比例同個(gè)人自付住院醫(yī)療，個(gè)人自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用年度累計(jì)最高賠償限額12000元，個(gè)人自付先行賠付，若個(gè)人自付項(xiàng)賠滿最高賠償限額，則個(gè)人自費(fèi)不予以賠償。（6）意外傷害住院醫(yī)療補(bǔ)充醫(yī)療：因意外傷害導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，扣除醫(yī)保統(tǒng)籌、商業(yè)保險(xiǎn)、民政補(bǔ)充醫(yī)療部分等報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用免賠100元，不扣除非醫(yī)保費(fèi)用其中門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用最高2000元，住院按100%比例賠付，最高賠償限額20000元。（7）日額護(hù)理津貼：補(bǔ)充醫(yī)療對(duì)象因患51種重大疾病住院給予住院護(hù)理津貼，每次住院免賠3天，超出3天的住院天數(shù)乘以約定的住院每日定額100元給付金額標(biāo)準(zhǔn)給付護(hù)理津貼，每次住院的給付日數(shù)以30天為限，年度累計(jì)最高賠付90天。重大疾病的日住院津貼無(wú)90天間隔期。（8）喪葬補(bǔ)助金：在保單期限內(nèi)，補(bǔ)充醫(yī)療對(duì)象因意外傷害或患疾病導(dǎo)致身故，給付喪葬補(bǔ)助金2000元。（9）重疾(慢性)疾病門(mén)診醫(yī)療補(bǔ)充醫(yī)療：辦理了我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診重癥(慢性)疾病審批手續(xù)的困難群眾，屬于醫(yī)保政策范圍內(nèi)的自付醫(yī)療費(fèi)用按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)充醫(yī)療①惡性腫瘤(含白血病)放化療、慢性腎功能衰竭需做腎透析治療、重癥精神病、慢性阻塞性肺疾?、蠹?jí)及以上、慢性再生障礙性貧血前五類重特大疾病，按照100%的比例給予賠付，年最高保險(xiǎn)賠付封頂線為1萬(wàn)元；②其他重癥(慢性)疾病，按照50%的比例給予賠付，年最高保險(xiǎn)賠付封頂線為5000元。三、理賠相關(guān)說(shuō)明1重點(diǎn)救助對(duì)象提供：低保對(duì)象、低收入家庭、特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童、三支對(duì)象等相關(guān)證明作為人員身份認(rèn)定。2民政局臨時(shí)救助對(duì)象、因病致貧救助對(duì)象，視為符合條件的救助人員，中標(biāo)人根據(jù)采購(gòu)人出具的《漢陽(yáng)區(qū)困難群眾臨時(shí)救助申請(qǐng)審批表》、《漢陽(yáng)區(qū)因病致貧困難群眾商業(yè)救助認(rèn)定表》,憑發(fā)票原件或分割單、發(fā)票復(fù)印件，在本保單年度內(nèi)對(duì)該救助對(duì)象給予賠付，賠付標(biāo)準(zhǔn)與特別約定(1)--(8)項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)一致。3醫(yī)后救助對(duì)象提供與原件一致的發(fā)票復(fù)印件以及《武漢市困難群眾醫(yī)療救助申請(qǐng)審批表》復(fù)印件。4因病致貧救助對(duì)象，采購(gòu)人填寫(xiě)《武漢市漢陽(yáng)區(qū)困難群眾因病致貧醫(yī)療救助認(rèn)定表》進(jìn)行救助對(duì)象認(rèn)定，中標(biāo)人根據(jù)采購(gòu)人提供的資料進(jìn)行審核，對(duì)于符合條件的救助對(duì)象，即從申請(qǐng)時(shí)前十二個(gè)月醫(yī)療費(fèi)用(含住院及本協(xié)議第三條保險(xiǎn)方案、特別約定第(9)項(xiàng)的重癥門(mén)診費(fèi)用)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分(含個(gè)人自付、個(gè)人自費(fèi))超過(guò)該家庭申請(qǐng)時(shí)前十二個(gè)